Como identificar e tratar exacerbações de DPOC? [PODCAST]

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é caracterizada pela limitação do fluxo aéreo devido a anormalidades das vias aéreas geralmente secundárias a exposição crônica à partículas e gases nocivos, sendo o principal deles o tabagismo. É considerada uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por uma tríade: tosse, dispneia e limitação fixa do fluxo aéreo. Para a evidenciação dessa limitação do fluxo, é necessário a realização de uma espirometria. E, assim como a asma, é uma das doenças obstrutivas do pulmão.

Anualmente a Estratégia Global para diagnóstico, gestão e prevenção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (o GOLD) apresenta as atualizações de suas diretrizes sobre o tratamento da DPOC, contribuindo para a melhora do diagnóstico e tratamento dos pacientes em todo o mundo. Nosso papo se baseará nele.

Voltando a falar especificamente da DPOC, esta é uma doença subdiagnosticada e, consequentemente, subtratada. Ainda assim, é considerada como uma das principais causas de morte no mundo. Por esse motivo, estabelecer seu diagnóstico correto é importante para permitir o tratamento adequado, diminuindo os sintomas e a gravidade das exacerbações, melhorar o estado de saúde, a capacidade de exercício e prolongar a sobrevida desses pacientes. Neste podcast falaremos sobre a identificação e tratamento das exacerbações da DPOC.

A exacerbação pode ser definida como o agravamento agudo dos sintomas respiratórios que levará a necessidade de terapia adicional. É um dos eventos mais importantes no manejo desta doença, pois impacta negativamente o estado de saúde, as taxas de hospitalização e a progressão do quadro. Mas, apesar disso, é um momento valioso, pois muitas vezes é o primeiro contato desse paciente com um médico, sendo fundamental o acolhimento, diagnóstico e correto seguimento para iniciar o tratamento crônico desta condição e evitar novas exacerbações.

A exacerbação são eventos complexos geralmente associados ao aumento da inflamação das vias aéreas, aumento da produção de muco e acentuado aprisionamento aéreo. Essas alterações contribuem para o aumento da falta de ar, que é o principal sintoma. Outros sintomas incluem aumento da purulência e do volume da expectoração, juntamente com aumento da tosse e respiração ofegante.

Resumindo, a piora da falta de ar, tosse ou aumento e purulência da expectoração são os sintomas de uma crise ou exacerbação da DPOC.

As exacerbações podem ser classificadas como leves, quando tratadas apenas com broncodilatadores de ação curta; moderadas, quando tratadas com broncodilatador de ação curta e antibiótico e/ou corticoides orais; e grave, quando o paciente precisa de hospitalização ou visita o pronto-socorro para compensação.

Mas, independentemente do grau da exacerbação, esta tem impacto significativo no estado de saúde. Assim, os pacientes com DPOC e os médicos precisam receber informações sobre a importância de identificar e tratar corretamente os sintomas.

As exacerbações podem ser precipitadas por vários fatores, sendo os mais comuns as infecções do trato respiratório. Alguns pacientes são particularmente suscetíveis a exacerbações frequentes e esse é um ponto importante, pois reconhecê-los pode auxiliar no manejo e na prevenção.

Pacientes com perfil exacerbador podem ser reconhecidos em todos os grupos de gravidade da doença. O preditor mais forte da frequência de exacerbações futuras de um paciente continua sendo o número de exacerbações que ele teve no ano anterior. Outros fatores que foram associados a um risco aumentado de exacerbações agudas e / ou gravidade das exacerbações incluem maior porcentagem de enfisema ou espessura da parede das vias aéreas medido por imagens de tomografia computadorizada de tórax, sinais de hipertensão pulmonar e a presença de bronquite crônica.

O principal objetivo do tratamento é evitar progressão dos sintomas e desfechos fatais. Para isso, assim como na exacerbação da asma, é importante antecipar os pacientes potencialmente mais graves e com maior risco de deterioração clínica.

O tratamento farmacológico da exacerbação se baseia numa tríade: broncodilatador, corticoide e antibiótico. Seus usos e doses são dimensionados a depender da gravidade do quadro apresentado.

A broncodilatação é considerada a terapia inicial do manejo das exacerbações com o uso de beta-2 inalatório de curta ação com ou sem anticolinérgico. Recomenda-se que, preferencialmente, os pacientes não recebam nebulização contínua, mas usem inaladores
MDI, que são os inaladores pressurizados dosáveis, com a dose de 2 a 4 inalações a cada 4 a 6 h, com base na resposta do paciente.

O uso do corticoide sistêmico pode melhorar a função pulmonar, a oxigenação e diminuir o tempo de recuperação e internação. A duração da terapia não deve ser superior a 5-7 dias. Os antibióticos, quando indicados, podem encurtar o tempo de recuperação, reduzir o risco de recaída precoce, a falha do tratamento e a duração da hospitalização.

O GOLD recomenda que, apesar de não haver estudos clínicos que avaliem o uso de broncodilatadores de longa ação inalados (beta2- agonistas ou anticolinérgicos ou combinações) com ou sem corticosteroides inalados durante uma exacerbação, é importante continuar esses tratamentos durante quadro ou iniciar esses medicamentos o mais rápido possível antes da alta hospitalar.

O tratamento de manutenção da DPOC é um capítulo à parte e sua discussão nesse momento estenderia muito nosso assunto, porém ele se baseará nos broncodilatadores de longa ação com ou sem o uso de corticoides inalatórios. O uso de um anticolinérgico de ação longa (LAMA) em pacientes que já fazem uso de beta2-agonista de ação longa (LABA) e corticoide inalatório pode melhorar a função pulmonar, a percepção dos sintomas e prevenir exacerbações. A chamada terapia tripla (LAMA + LABA + ICS), nos pacientes indicados, melhora a função pulmonar, os sintomas e o estado de saúde e reduz as exacerbações em comparação com terapia dupla ou monoterapia. E, quando usados em um mesmo dispositivo, mostrou maior benefício clínico. Desta forma, é essencial o uso de terapia de manutenção na DPOC para evitar as exacerbações e a necessidade de internação e uso de corticoide sistêmico.

Assim, o que devemos levar dessa conversa sobre exacerbação na DPOC?
> Geralmente é o primeiro contato desse paciente com o médico;
> Momento de ouro para diagnóstico e início do tratamento crônica dessa condição;
> A exacerbação pode ser um evento fatal, sendo seu diagnóstico e tratamento precoce fundamentais;
> Ter uma exacerbação é o principal fator de risco para uma nova exacerbação;
> Piora da tosse, dispnéia, quantidade e purulência do escarro são os sinais clínicos;
> O tratamento farmacológico se baseia no uso de broncodilatação com ou sem corticoterapia e/ou terapia antimicrobiana.