Toxicidade pulmonar por amiodarona: devemos nos preocupar?

Amiodarona é medicação bastante efetiva para manutenção de ritmo sinusal na fibrilação atrial (FA). Porém, seu uso prolongado está associado a efeitos colaterais importantes, como doença intersticial pulmonar (DIP) associada à amiodarona, incomum, grave e potencialmente fatal, porém que limita seu uso.

A maioria dos dados sobre a DIP associada ao fármaco são do início da sua utilização na prática clínica, quando as doses geralmente eram maiores que 400mg ao dia por períodos prolongados. Alguns estudos sugerem que doses menores que 305-330mg ao dia tem risco bastante reduzido desta complicação.

Atualmente a dose administrada costuma ser 200mg ao dia ou menos e dados sobre DPI com essas doses são escassos. Assim, foi feito um estudo que buscou avaliar se há associação de amiodarona em baixas doses e DIP, câncer e mortalidade por todas as causas.

Métodos do estudo

Foi estudo retrospectivo que utilizou dados de documentos médicos eletrônicos da população de Israel. Foram avaliados pacientes com FA, sem exposição prévia à amiodarona e sem história de DIP ou câncer de pulmão que foram medicados com dose baixa. Pacientes que receberam a medicação foram pareados com pacientes com as mesmas características que tinham FA porém não receberam a droga. O desfecho primário foi nova DIP e os desfechos secundários foram neoplasia de pulmão e mortalidade por todas as causas.

Resultados

Entre 2000 e 2021, foram identificados 278.625 casos de FA, com 45.164 indivíduos tendo prescrição de amiodarona. Após os critérios de exclusão e inclusão apenas de pacientes que não interromperam a medicação, foram analisados 6.039 pacientes expostos à amiodarona, comparados ao mesmo número de controles não expostos.

O tempo para início da medicação após o diagnóstico foi de 232 dias e a dose média diária da amiodarona foi de 200mg. Pacientes expostos ao fármaco tinham mais diabetes, doença arterial periférica e cerebrovascular, neoplasia prévia, doença reumatológica, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, além de tendência de mais tabagismo. Ainda, esses pacientes tinham menor probabilidade de ter demência e faziam uso mais frequente de betabloqueadores, outros antiarrítmicos e anticoagulantes.

No seguimento médio de 4,2 anos, DIP foi diagnosticada em 242 (2%) pacientes. Após ajustes das variáveis a amiodarona não foi associada a maior risco de DIP (HR 1,45; IC95% 0,97-2,44; p=0,09) e na análise ao longo do tempo parece que a ocorrência teve um leve aumento no grupo amiodarona entre o segundo e o oitavo ano de exposição, tornando-se novamente semelhante após. Nesse período, o NNH variou de 55 a 156.

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Neoplasia de pulmão foi diagnosticada em 97 (0,8%) pacientes, sem relação com uso do medicamento e mortalidade por todas as causas foi menor no grupo que usou amiodarona, com 2.185 casos no total (aHR 0,65; IC95% 0,60-0,72; p < 0,001). A redução da mortalidade foi consistente em todos os anos de seguimento e o NNT variou de 10 a 24 a depender do ano de exposição.

Comentários e conclusão

Este estudo avaliou 12.078 pacientes com diagnóstico de FA divididos em 2 grupos, um que usou amiodarona e um, semelhante, que não usou. No seguimento médio de 4,2 anos não houve relação do uso contínuo e consistente da amiodarona com aumento do risco de DIP e neoplasia de pulmão. Porém, a incidência geral das doenças foi muito pequena.

A mortalidade reduzida no grupo amiodarona foi um desfecho secundário que deve ser interpretado com cautela. Alguns motivos para isso podem ser prescrição de amiodarona pelo fato de o paciente ter maior demanda de medicação, além de seguimento médico mais próximo por exemplo.

Esses resultados precisam ser confirmados, já que foi estudo retrospectivo, não randomizado, que pode ter tido fatores de confusão, mas parece que o uso de amiodarona nas doses atuais mais baixas em pacientes com FA não levou a aumento de DIP no longo prazo, assim como não levou a aumento do risco de neoplasia.