American Diabetes Association atualiza guideline diabetes mellitus

Considerado o principal documento que guia o tratamento da condição mundo afora, desde 1989, o Guideline de Diabetes Mellitus, da American Diabetes Association (ADA) é atualizado anualmente. 

Em janeiro de 2024 foi publicado na Diabetes Care a atualização, que além do nível de evidência e grau de recomendação para alguns tópicos, trouxe algumas ênfases em assuntos, como a classificação mais precisa do tipo de diabetes, a adoção de um vocabulário mais inclusivo e empoderador, centrado no paciente, trouxe novas recomendações baseadas em estudos recentemente publicados.

Diabetes – Baseado em evidências: diferenciando os tipos de diabetes

Principais atualizações do guideline

Diagnóstico e classificação 

Neste tópico, não houve grande novidades em termos de mudança, porém houve um foco maior no ímpeto para a diferenciação entre diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e tipo (DM2), promovido sobretudo pela aprovação do Teplizumabe (um anticorpo anti CD3) pelo FDA, capaz de retardar a progressão do estágio 2 para o estágio 3 do DM1. Ainda, é discutido que até cerca de 40% dos casos envolvendo suspeita de DM1 são erroneamente classificados. 

Para tanto, o guideline sugere a adoção da ferramenta “AABBCC”, um mnemônico dos principais dados que podem auxiliar na diferenciação: 

A = Age (idade): < 35 anos favorece DM1 

A = Autoimunidade (história familiar ou pessoal de condições autoimunes) 

B = Body habitus – IMC < 25 kg/m² 

B = Background (história familiar de DM1) 

C = Control (controle) – Nível de controle do diabetes com uso de medicações não insulinas 

C = Comorbidities (comorbidades) – Ex: Tratamento de câncer com inibidores de checkpoint podem levar a DM1 

Além disso, em indivíduos com overlap de características de subtipos de diabetes, é recomendado realizar a dosagem de auto-anticorpos, como anti GAD65, IA2 e anti ZnT8. 

O guideline ainda traz um novo fluxograma para a diferenciação entre DM1 e DM2, basicamente se utilizando desses mesmos dados. 

Quanto ao diabetes relacionado a uso de medicações, novas recomendações mais específicas de rastreio foram adicionadas: 

• Rastrear pré-diabetes e diabetes em indivíduos que estejam em uso de medicações de alto risco como Glicocorticóides, tiazídicos, TARV (drogas com risco de desenvolvimento de DM), antipsicóticos de segunda geração (para estes, inclusive, realizar screening basal, repetir 12 a 16 semanas após início da medicação e anualmente) 
• Para indivíduos com HIV, a recomendação é avaliação com teste baseado em glicemia (glicemia de jejum ou TOTG) antes do início de TARV, três a seis meses após iniciar e/ou trocar e após, anualmente.

E por fim, foi adicionado um tópico para relembrarmos da importância da avaliação de diabetes também em pessoas com episódios de pancreatite aguda ou pancreatite crônica. 

Prevenção do diabetes 

Nesta sessão, comumente destinada ao reconhecimento e tratamento do pré-DM2, as atualizações este ano foram direcionadas para o DM1, com a adição das situações de risco para DM1 e a recomendação de uso do teplizumabe. 

Logo, devemos nos atentar ao maior risco de progressão para fase clínica nas seguintes situações: 

• Idade da soroconversão (< três anos) 
• Número de auto anticorpos identificados 
• Surgimento do Anti IA-2 (confere risco de progressão mais rápida para DM1 clínico) 

Quanto ao teplizumabe, a recomendação presente no guideline da ADA 2024 para seu uso é a seguinte: 

• Idade > oito anos 
• Uso em estágio 2 (evitar progressão para o estágio 3, ou seja, fase clínica) 
• Ainda não aprovado para estágio 3 (pacientes com DM1 clínico, já diagnosticado)

Observação: Vale lembrar que no estudo do teplizumabe, houve um “atraso” médio no tempo de progressão para DM1 em aproximadamente 24 meses (HR 0,41; IC 0,22-0,78). A presença do HLA-DR4, ausência do HLA-DR3 e ausência do Anti ZnT8 foram preditores de maior resposta do teplizumabe (HR 0,20; 0,18 e 0,07, respectivamente). Os efeitos adversos mais comuns foram linfopenia (73%), seguidos por Rash cutâneo (36%). 

Avaliação de comorbidades

Neste capítulo, a principal mudança ficou por conta da recomendação da vacinação para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) em todos os pacientes com diabetes, com 60 anos ou mais (dose única). A vacina havia sido aprovada pelo FDA em meados de 2023.  

Houve também uma ampliação na avaliação da saúde óssea, abordando fatores de risco específicos em indivíduos com diabetes, em conformidade com as recomendações da American Society for Bone Mineral Research. 

Metas do tratamento 

Nessa parte do guideline houve a adição de recomendações sobre a “desintensificação” do tratamento em indivíduos com hipoglicemia ou alto risco de hipoglicemia e naqueles indivíduos frágeis, em que o tratamento proposto está levando a glicemias menores do que o necessário. 

A recomendação é generalista, mas sugere priorizar a retirada de medicações de maior risco de hipoglicemias, como sulfonilureias, insulina ou glinidas, quando possível e sempre pesar risco-benefício do tratamento do diabetes de forma intensiva nessas condições, individualizando as metas. 

O guideline também foca em várias partes no benefício do uso da tecnologia em diabetes e traz também que o uso de monitores contínuos de glicemia (CGMs) podem ser benéficos em indivíduos com alto risco de hipoglicemias.  

Tecnologias em diabetes

Já no quadro de resumos de recomendações, aparecem duas novas recomendações que enfatizam o uso de tecnologias em pacientes com diabetes: 

• A primeira sugere que pessoas com diabetes devem receber orientação sobre a considerar a utilização de ferramentas tecnológicas e que devemos oferecer a possibilidade do uso quando contribuem na melhora do tratamento, tais como monitores contínuos de glicose, canetas de insulina, canetas inteligentes e sistemas de infusão contínua (quando indicados);
• A segunda recomendação, que é mais clara e direcionada, orienta oferecer o uso de CGM para todos indivíduos com DM1 desde o diagnóstico. Quanto aos SICs (bombas) de insulina, a recomendação atual da ADA é de iniciar os sistemas cedo para indivíduos com DM1, mesmo ao diagnóstico, visto as evidências mais atuais dos benefícios, sobretudo com sistemas inteligentes como sistemas em alça fechada (closed loop).

O texto ainda inclui explicações sobre evidências para o uso de CGMs mesmo em indivíduos com DM2 que não estão em tratamento intensivo de insulina ou que não estão em uso de insulina. Além disso, traz sugestões para a interpretação das métricas do CGM. 

Updates também foram realizados no texto quanto aos sistemas real time CGM que podem ser utilizados na gestação, bem como sobre substâncias que interferem na acurácia dos dispositivos. 

Além disso, uma nova recomendação foi adicionada para enfatizar a continuação de CGMs de uso pessoal em indivíduos que estão internados, utilizando-se um protocolo híbrido de aferições de glicemia + aferição por CGM, quando apropriado, de acordo com o protocolo de cada instituição. 

Obesidade

Nesta sessão, as novas recomendações reforçam a necessidade da incorporação de outras métricas além do peso, como a circunferência abdominal, relação cintura/quadril, uma vez que são medidas comprovadamente importantes para a avaliação metabólica.  

O texto coloca os agonistas de GLP-1 ou duais (GIP e GLP-1) como terapias de primeira escolha e de preferência para indivíduos com diabetes e obesidade. Esta sessão foi apoiada pela Obesity Society. 

Tratamento farmacológico 

Um grande destaque deste capítulo é a recomendação de sistemas de infusão contínua de insulina para TODOS os pacientes com DM1, visto os benefícios do uso desses dispositivos.  

Também há a sugestão da preferência por análogos de insulina ou insulina inalada (ainda que discutível) em indivíduos com DM1 em vez de insulinas humanas, com objetivo de redução de hipoglicemias. Além disso, o glucagon é recomendado para todos indivíduos em uso de insulina ou com alto risco de hipoglicemias. 

Além disso, é ressaltado que, salvo em condições onde existam sinais de catabolismo (perda de peso, polis), os agonistas de GLP-1 ou duais são preferíveis à insulina quando considerarmos a necessidade de uma terapia injetável. 

Por fim, foi adicionado uma observação já sabida, que é a contraindicação do uso de agonistas de GLP-1 e duais para indivíduos com gastroparesia diabética. 

Risco cardiovascular 

Pequenas adaptações como a recomendação de se dosar creatinina e potássio uma a duas semanas após o início de iECA/BRA, diurético ou antagonista mineralocorticóide foram adicionadas. Mas o mais importante talvez fique pela inclusão no guideline do ácido bempedóico para indivíduos com diabetes, intolerantes à estatina e sem eventos cardiovasculares prévios. Ainda, foi adicionada a recomendação de se dosar o BNP como forma de rastreio de insuficiência cardíaca em indivíduos com DM, assintomáticos. 

Houve também uma alteração na recomendação do screening de doença arterial periférica em indivíduos com diabetes com ≥ 10 anos de doença, assintomáticos, que tenham ≥ 50 anos, doença microvascular, complicações do pé ou lesões de órgão-alvo. É recomendado o uso do ITB (Índice Tornozelo-Braquial) 

Neuropatia e retinopatia diabética

O destaque nessa sessão também foi a indicação mais ampla sobre o uso de tecnologias, como ferramentas de inteligência artificial que utilizam fotografias para avaliação de retinopatia com leitura remota. Tais ferramentas devem ser incentivadas sobretudo em centros com baixa disponibilidade de especialistas para ampliar o acesso à saúde. Quando utilizadas, devem estar contempladas em planos que incluam o rápido referenciamento para avaliações especializadas quando indicado. 

Tratamento em crianças e adolescentes

O texto foi modificado para sugerir uma perda de peso de pelo menos 7 a 10% do peso corporal em crianças e adolescentes com sobrepeso/obesidade e DM2. 

Além disso, foi recomendado o uso da empagliflozina antes do tratamento com insulina quando for necessário intensificar o tratamento em adolescentes com DM2, como publicado no artigo que explica que a empagliflozina é aprovada para uso em indivíduos a partir dos dez anos.

Retrospectiva 2023: Diabetes e hipertensão

Conclusões

O guideline de 2024 traz ainda pontos adicionais, sobretudo relacionados ao avanço da tecnologia no manejo do diabetes e reforça pontos já consagrados como a visão do manejo direcionado para a redução do risco de complicações – seja por meio do controle glicêmico, seja por terapias com benefícios adicionais para controle do peso, risco cardiovascular, renal e de complicações microvasculares.