Caso clínico: Alteração de acuidade visual pós-osteossíntese de rádio

Paciente do sexo masculino, 22 anos, hígido, com indicação de osteossíntese de punho por queda da própria altura. Durante visita pré-anestésica, paciente apresentava-se lúcido e orientado no tempo e espaço, bom estado geral, eucárdico, eupneico, sinais vitais dentro dos limites da normalidade, com PA 113 X 67 mmHg, FC 78 bpm, SPO2 98% em ar ambiente. 

Negava qualquer comorbidade e uso de medicações, assim como alergia a medicamentos ou alimentos. Sem passado anestésico-cirúrgico e jejum de 10 horas. 

Encaminhado ao centro cirúrgico com medicação pré-anestésica de 7,5 mg de midazolan sublingual. 

Equipe anestésica optou por realizar bloqueio de plexo braquial com sedação venosa. 

Paciente deu entrada no centro cirúrgico sonolento, porém colaborativo e responsivo aos comandos verbais. Realizado venóclise em membro contralateral à fratura, monitorizado com pressão arterial não invasiva, oxímetro de pulso e cardioscópio. Acoplado ao cateter de oxigênio a 100% 3 L/min. Sinais vitais estáveis, com PA sistólica máxima de 109 mmHg e diastólica máxima de 67 mmHg, FC média de 65 bpm e SPO2 99%. 

Realizado BPB perivascular subclaviano direito com estimulador de nervo periférico, sem intercorrências, e injeção de 20 mL de Ropicaína 1% e 10 ml de Lidocaína 1%, totalizando um volume de 30 ml com adrenalina 1:200.000. Após alguns minutos de injeção, paciente começou a apresentar sinais de anestesia efetiva no membro e foi liberado para a cirurgia. 

Realizado complemento de sedação com midazolan no total de 5 mg e fentanila 100 mcg. Administrado antibioticoterapia profilática, medicações para náuseas e vômitos pós-operatório e no final do procedimento dipirona 1g e tenoxican 40 mg. 

Procedimento realizado em 50 minutos com faixa de Smarch, sem intercorrências. Administrado flumazenil para reversão da sedação e paciente foi encaminhado para a RPA. 

Na RPA paciente queixou-se de “incômodo” e visão turva em olho direito, mesmo local do bloqueio. Ao exame paciente apresentava ptose à direita com miose e enoftalmia. Sem outras queixas.  

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Qual a hipótese diagnóstica? 

Paciente pós bloqueio de plexo braquial que evolui com queixa de visão turva e aparecimento da tríade ptose, miose e enoftalmia ipsilateral ao bloqueio devemos pensar em Síndrome de Claude Bernard Horner, ou Síndrome de Horner. Durante a realização do bloqueio, devido à difusão do anestésico administrado, pode ocorrer o acometimento do gânglio estrelado, devido à proximidade das estruturas anatômicas. O bloqueio de plexo braquial acaba se instalando junto com o bloqueio da cadeia cérvico-torácica.  

O quadro clínico inicia-se com o desenvolvimento de uma ptose palpebral junto com miose, podendo ser acompanhado de hiperemia conjuntival, enoftalmia, obstrução nasal unilateral por intumescimento do corneto e anidrose hemifacial.  

A síndrome de Horner não tem nenhuma relação direta com a efetividade ou qualidade do bloqueio, é benigna, transitória e apresenta autorremissão, não necessitando de nenhuma intervenção ou tratamento específico, apenas explicar ao paciente que esses sintomas são prontamente reversíveis dentro de algumas horas e desaparecem com a regressão do bloqueio, não deixando nenhuma sequela. 

O paciente em questão apresentou remissão dos sintomas completamente uma hora após receber alta da RPA e segue sem queixas.