Caso clínico: Convulsão ao despertar

Paciente masculino, 13 anos, bom estado geral, deu entrada no pronto socorro com quadro de dor abdominal localizada a direita, febre e vômitos. Ao exame físico apresentava dor a palpação do abdome com descompressão dolorosa em ponto de McBurney. Exame de imagem compatível com apendicite aguda. Exames laboratoriais evidenciaram apenas uma leve leucocitose com desvio para a direita. Começado antibioticoperapia venosa e encaminhado ao centro cirúrgico para realização de laparotomia exploradora e apendicectomia. 

Na visita pré-anestésica, paciente encontrava-se apenas com a avó, que não sabia detalhes da história patológica pregressa da criança, apenas relatando “ser um menino ativo que nunca fica doente”, porém relatou que a criança fazia uso de uma medicação para ficar mais calma (sic) e não sabia informar o nome. Exame físico compatível com quadro de peritonite aguda, sinais vitais dentro dos limites da normalidade, apresentando apenas quadro de grande ansiedade. Jejum informado de 9 horas. 

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No centro cirúrgico, paciente recebeu uma dose de midazolan de 5 mg para diminuir o componente de ansiedade e optou-se pela realização de anestesia geral com indução em sequência rápida, com o uso de fentanila 150 mcg, propofol 100 mg e succinilcolina 50 mg. Intubação realizada sem intercorrências, com facilidade, na primeira tentativa. Realizado cisatracúrio e acoplado ao respirador mecânico e manutenção anestésica realizada com sevoflorane. 

Procedimento cirúrgico realizado sem intercorrências com duração de 40 minutos. Durante o despertar, paciente apresentava bastante sonolência, mesmo passado mais de 15 minutos da suspensão dos gases anestésicos, apesar de possuir drive respiratório adequado e suficiente. A equipe anestésica optou por realizar flumazenil e reverter o efeito do midazolan administrado no início da indução. Realizado 0,4 mg EV lentamente sem resposta efetiva após um minuto, sendo realizado mais uma dose após o intervalo de um minuto, quando subitamente o paciente apresentou crise convulsiva. 

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Hipótese Diagnóstica

A principal hipótese diagnóstica no cenário acima é crise convulsiva devido a administração de Flumazenil, comercialmente conhecido como Lanexat. 

O Flumazenil, é um reversor dos efeitos sedativos dos benzodiazepínicos e é muito utilizado em casos de despertar prolongado, quando se administra essas medicações para promover sedação em procedimentos anestésicos. Ele tem ação sobre os receptores GABA, competindo pelo sítio de ligação dos benzodiazepínicos, inibindo e neutralizando os efeitos centrais dessas substâncias. Possuem uma latência rápida, entre 1 a 2 minutos. Porém como contraindicação e efeito colateral podemos citar o aparecimento de crises convulsivas principalmente em pacientes que já possuem um passado de epilepsia ou qualquer outro quadro convulsivo. 

No caso apresentado, apesar da avó do paciente não ter conhecimento adequado do história patológica pregressa do neto, sabia que ele fazia uso regular de uma medicação “para calmar”, o que foi comprovado posteriormente com os pais, que o paciente apresentava passado de epilepsia sendo tratado com medicações anticonvulsivantes desde os 5 anos de idade. 

Paciente foi estabilizado, extubado sem outras intercorrências e permaneceu em observação por 24 horas, quando teve alta anestésica.