Pneumonia associada à ventilação mecânica: estratégias de prevenção

A pneumonia associada a ventilação mecânica prolongada é uma das patologias infecciosas mais comuns encontradas em pacientes criticamente enfermos em uso de prótese ventilatória em unidades de terapia intensiva. A ocorrência dessa complicação tem como fisiopatologia condições modificáveis e não modificáveis.  

Como exemplo de condições não modificáveis temos o grau de fragilidade e de estado clínico do paciente, a presença de comorbidades prévias e o próprio uso do tubo traqueal. Portanto, o foco da atenção na prevenção dessa complicação deve ser direcionado aos cuidados das condições que podem ser controladas e modificadas. 

O desenvolvimento de pneumonia nesses pacientes, está intimamente associado ao aumento da morbimortalidade, com aumento do tempo de internação hospitalar e de risco de óbito. Estratégias de prevenção já vem sendo amplamente utilizadas com guidelines internacionais a serem seguidos, porém algumas melhorias e atualizações estão sendo sugeridas por algumas sociedades internacionais como a SIAARTI (The Italian Society of Anaesthesia, Analgesia,Ressuscitation and Intensive Care). 

Esse consenso foi desenvolvido por dez profissionais especialistas e subgrupos multidisciplinares seguindo todas as regras de metodologia, onde foram identificados pontos importantes e peças-chaves e acordado votações e revisões extensivas até a aprovação final. 

Dos 10 itens propostos, quatro foram selecionados e incluídos no documento final: Aspiração da secreção subglótica, controle da pressão endotraqueal do cuff, higiene oral com clorexidina e descontaminação digestiva seletiva. Onde a aspiração subglótica e o controle da pressão do cuff foram incluídos como manobras de rotina preventivas enquanto o uso rotineiro de clorexidina só foi recomendado em alguns pacientes selecionados pós cirurgia cardíaca e a descontaminação digestiva foi efetiva em pacientes que apresentavam baixa resistência a medicações. 

Aspiração de secreção subglótica 

O acúmulo de secreção orofaríngea e gástrica no espaço subglótico contribui de forma significativa para o desenvolvimento de pneumonia, mesmo com o controle restrito da pressão do cuff, levando a constantes microaspirações. 

O uso de tubos endotraqueais equipados com um lúmen para realização de aspiração de secreção deve ser considerado como parte da prevenção da pneumonia por ventilação mecânica principalmente em pacientes que requerem ventilação mecânica pelo período superior a 48 a 72 horas; 

Não se tem dados que possam estabelecer de forma segura as modalidades dessa aspiração, sendo ela realizada de forma contínua ou intermitente, ou mecânica ou manual para a prevenção de episódios de microaspiração. 

Controle da pressão do cuff 

A causa mais importante do desenvolvimento de pneumonia por ventilação prolongada são as microaspirações que ocorrem durante o período, portanto manter uma pressão de cuff constantemente adequada para vedar a estrutura subglótica, evitando escape aéreo com ventilação eficiente e progressão de secreções para a orofaringe é essencial. 

A pressão do cuff do tubo traqueal deve ser mantida entre 20 e 30 cmH2O. 

O controle da pressão do cuff de forma manual continua consiste na referência principal. Não existem evidências atuais que suportem uma rotina específica do uso contínuo de sistemas automáticos de verificação de pressão. 

Clorexidina na higiena oral 

A higiene oral contribui de forma significativa para a prevenção da colonização bacteriana da orofaringe, minimizando os riscos de desenvolvimento de infecção por microaspirações. Apesar de vários estudos demonstrarem um grande benefício do uso de clorexidina, um antisséptico de grande espectro, só há evidências sólidas de benefícios em relação a pacientes críticos em pós-operatório de cirurgias cardíacas. 

Portanto o uso rotineiro dessa substância na higiene oral dos pacientes críticos em prótese ventilatória em geral não é recomendado para a prevenção de pneumonia, mas em pacientes em pós-operatório de cirurgias cardíacas deve ser considerado. 

Descontaminação digestiva seletiva 

A descontaminação digestiva seletiva constitui na administração de antibióticos e antifúngicos tópicos na mucosa da orofaringe e do trato gastrointestinal com o intuito de prevenir infecções por germes gram negativos e limitar o crescimento excessivo de fungos no sistema digestivo alto. 

A maioria dos estudos que demonstram eficácia nessa prática foram realizados em regiões demográficas com incidência relativamente baixa de organismos multirresistentes 

Apesar desses estudos serem em populações restritas, o uso da desinfecção digestiva seletiva é recomendado em pacientes que permanecerão em prótese ventilatória pelo período superior a 48 horas. 

Vale lembrar e evidenciar que esse consenso específico foi desenvolvido apenas por um grupo seleto de profissionais e que todas as recomendações devem ser aplicadas levando em consideração fatores locais de cada centro, como epidemiologia, prevalência de organismos resistentes a múltiplas medicações e o perfil e riscos específicos de cada paciente em questão.