Quetamina x etomidato para intubação em sequência rápida

O melhor agente anestésico para a realização da intubação em sequência rápida (ISR) em pacientes críticos ainda permanece controverso. Etomidato favorece um cenário mais estável sem alterações hemodinâmicas significativas que possam contribuir para a piora clínica do paciente, porém alguns estudos associam seu uso ao aumento da taxa de mortalidade. A quetamina por sua vez possui um papel hemodinamicamente protetivo. 

Assim, um estudo recente teve por objetivo demonstrar um comparativo entre mortalidade e complicações pós intubação entre pacientes críticos com o uso de etomidato e quetamina separadamente. 

Metodologia 

O estudo multicêntrico, randomizado 1:1 foi conduzido em 14 departamentos de emergência e unidades de terapia intensiva em todo os Estados Unidos e foram incluídos 2365 pacientes adultos criticamente enfermos com necessidade de intubação traqueal, porém não vítimas de trauma, utilizando etomidato e quetamina para a realização da intubação traqueal em sequência rápida, onde 1176 pacientes receberam quetamina e 1189 pacientes receberam etomidato.  

Foram analisadas as causas de óbito nesses pacientes no período de 28 dias pós procedimento e desenvolvimento de colapso cardiovascular pós intubação, determinado como pressão arterial sistólica < 65mmHg e necessidade de uso ou aumento da dose de vasopressor, em até 2 minutos de intubação traqueal. 

Resultados 

A taxa de mortalidade hospitalar no período de 28 dias pós intubação foi similar nos dois grupos (28,1% vs 29,1%). 

Colapso cardiovascular ocorreu mais frequentemente no grupo o qual foi administrado quetamina (22% vs 17%). E entre pacientes com sepses também ocorreu uma maior incidência de colapso hemodinâmico nos pacientes em uso de quetamina (30,6% vs 20,9%). O mesmo ocorrendo nos pacientes com score APACHE II > 20 (31,4% vs 20,7%). 

Em relação a complicações técnicas e hipoxemia não houve diferença entre os dois grupos. 

Mensagem final 

Os guidelines da Sociedade Americana de Medicina Intensivista atualmente determinam que não há diferença no uso de etomidato ou quetamina para a intubação em sequência rápida de pacientes críticos, porém observações recentes sugerem que etomidato está mais relacionado ao aumento da taxa de mortalidade nessas condições, porém na análise randomizada, não houve diferença sobre a mortalidade entre as duas drogas, apesar de algumas limitações como doses não pré estabelecidas, procedimentos realizados de acordo com cada profissional, pacientes politraumatizados excluídos, entre outros. 

Apesar do estudo não ter demonstrado diferença significativa nas taxas de mortalidade, especialistas ainda preferem manter a prática de um potencial prejuízo com o uso de etomidato como descrito em estudos observacionais anteriores, tornando difícil a introdução do uso de etomidato na prática clínica nessas situações. 

Sendo assim, a condição permanece controversa, porém o fato do uso da quetamina determinar um aumento da necessidade de vasopressores, é importante salientar que os profissionais tenham uma maior atenção a fase pré intubação para um maior controle hemodinâmico fisiológico. Em resumo, não existe ainda um agente melhor para a realização da ISR, sendo necessário uma individualização para cada paciente em questão.