Tórax rígido na anestesia: como proceder?

O tórax rígido pode ocorrer quando se faz uso de opioides, especialmente fentanil e seus derivados e principalmente em pacientes mais idosos ou graves. É caracterizada pela rigidez intensa da musculatura torácica e intercostal, dificultando e até impedindo a ventilação e oxigenação do paciente.  

Esse fenômeno ocorre principalmente após a administração de doses elevadas e concentradas, com injeções rápidas de opioides, e representa um desafio clínico para o anestesiologista. A situação exige identificação e manejo rápido para garantir a segurança do paciente durante o procedimento cirúrgico. 

Fisiopatologia 

A fisiopatologia exata do tórax rígido ainda não foi completamente estabelecida, porém acredita-se que essa complicação ocorra devido à ação dos opioides lipofílicos nos receptores específicos do tronco encefálico e dos núcleos motores, que ao serem ativados, promovem um aumento anormal no tônus muscular esquelético, levando à rigidez muscular intensa. Os opioides lipofílicos, como o fentanil, possuem rápida penetração no sistema nervoso central, determinando o surgimento dessa complicação logo após a sua administração. 

Durante a rigidez torácica, ocorre uma diminuição da complacência torácica com aumento da pressão nas vias aéreas e dificuldade de entrada do ar para os pulmões. Pode ocorrer durante a indução anestésica ou também durante o procedimento, quando o paciente já se encontra intubado e em ventilação mecânica. Em ambas as situações representa uma complicação grave, pois o aumento da resistência torácica dificulta a ventilação e compromete a oxigenação e em casos extremos, pode levar à hipoxemia e parada cardiorespiratória. O tórax rígido também está associado ao aumento do risco de complicações cardiovasculares, devido à resposta simpática subsequente. 

Diagnóstico 

O diagnóstico do tórax rígido é clínico e baseia-se principalmente na observação de dificuldade ventilatória logo após a administração dos opioides, sem outras causas aparentes. A rigidez muscular é percebida visualmente, com a ausência da movimentação torácica e com grande dificuldade de ventilação sob máscara do paciente. Pode começar a surgir sinais de hipóxia, como queda da saturação e cianose, bem como alterações na pressão arterial e frequência cardíaca. Por isso o diagnóstico e tratamento devem ser realizados precocemente. 

Conduta

Sempre que se administrar opioides principalmente em doses elevadas e não diluídas, em pacientes mais idosos ou graves e ocorrer dificuldade de ventilação, deve-se pensar em tórax rígido e agir rapidamente.  

A profilaxia ainda é a melhor opção com o uso de doses menores e diluídas de opioides administradas de forma lenta, além da realização de microdoses de bloqueadores neuromusculares, profilaticamente, antes da indução. 

O tratamento per si, do tórax rígido consiste basicamente em realizar medidas imediatas para reverter a rigidez muscular e permitir a ventilação adequada.  

A administração de antagonistas dos opioides, como a naloxona na dose de 0,1 a 0,2 mg a cada 3 minutos em adultos, ou na dose de 0,005 a 0,01 mg em crianças, também em intervalos de 3 minutos, é uma opção eficaz para reverter essa condição. Além disso, o uso de relaxantes musculares, como os bloqueadores neuromusculares, pode ser necessário em alguns casos, desde que haja suporte ventilatório, para garantir que a ventilação seja possível. 

A profilaxia e a intervenção precoce é essencial para evitar complicações associadas à hipóxia e garantir a segurança do paciente durante o procedimento.