ACC 2025: Restrição vs liberação de líquidos orais na insuficiência cardíaca

A restrição de fluidos para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) é uma prática corriqueira na cardiologia, porém sem evidência científica (opinião de especialista). Assim, o estudo FRESH-UP teve o objetivo de avaliar os desfechos liberando ou restringindo líquidos orais em pacientes com IC. O trial foi apresentado no congresso do American College of Cardiology (ACC 2025) e publicado simultaneamente no Nature Medicine.

FRESH-UP

Desenho do estudo: ensaio clínico aberto, multicêntrico, randomizado 1:1, para o grupo sem restrição de fluidos ou para o grupo com restrição de máximo 1500 ml/dia em pacientes com IC classe funcional II e III. O paciente era avaliado com 6 semanas de estudo e com 3 meses de estudo e o seguimento final após 6 meses de estudo.

Desfecho primário: estado de saúde avaliado pelo questionário Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire in Clinical Trials and Clinical (KCCQ-OSS) em 3 meses de seguimento (ajustados pelo valor do baseline com ANCOVA).

Desfecho secundário: Sensação de sede após 3 meses avaliado pelo questionário Thirst Distress Scale para pacientes com IC (TDS-HF). Outros desfechos secundários foram: segurança (morte e hospitalizações por IC), pontuação no KCCQ-Clinical Summary Score, pontuação em cada um dos domínios do KCCQ e alterações clinicamente relevantes nessas pontuações, o EQ-5D-5L e a ingestão de líquidos relatada pelo paciente.

Critérios de inclusão: ≥ 18, diagnóstico de IC de acordo com a diretriz da ESC há > 6 meses antes da randomização, sintomas NYHA II/III.

Critérios de exclusão: alterações na terapia médica de IC < 14 dias antes da randomização, admissão hospitalar de IC < 3 meses após a randomização, intervenção coronariana percutânea (ICP)/revascularização cirúrgica (CABG) ou implante de marcapasso/ressincronizador/CDI < 3 meses antes da randomização, hiponatremia no baseline (sódio < 130 mmol/L), TFGe de < 30 mL/min/1,73 m2 no baseline.

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O estudo e resultados

504 participantes foram inscritos com último paciente/última visita esperada para o final de novembro de 2024. Foram randomizados 254 pacientes no grupo liberação e 250 no grupo restrição. Idade média de 69 anos, 67% de homens, 97% brancos, 87% NYHA II, FEVE média 40% +-10, 52% IC com FEVE reduzida, 43% IC de origem isquêmica, uso de furosemida e equivalentes era em média 40mg/dia em ambos os grupos. A maioria dos participantes do estudo é tratada com IECA/BRA (94%), betabloqueadores (89%), antagonistas do receptor mineralocorticoide (80%), ISGLT2 (60%) e diuréticos de alça (51%). Previamente ao estudo, 49% dos pacientes do grupo liberação e 44% do grupo restrição faziam ingesta livre de fluidos.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao desfecho primário com uma tendência de queda da pontuação do KCCQ-OSS no grupo restrição: diferença média ajustada 2,17 pontos (IC95% 0,006-4,39), p=0,06; Grupo liberação: 73,4 (71,0-75,8) para 74 (71,5-76,6) / Grupo restrição: 74 (71,7-76,3) para 72,2 (69,6-74,7).

Em relação aos desfechos secundários, a diferença entre os grupos quanto a quantidade de fluido ingerida foi de aproximadamente 300 ml (p<0,001), a sensação de sede foi maior no grupo restrição (p<0,001), a pontuação no KCCQ-Clinical Summary Score foi maior no grupo liberação (75,9 vs 74,5; p=0,032) bem como no KCCQ-Total Summary Score (78,5 vs 77,2; p=0,02); não houve diferença nos demais desfechos.

Conclusões

O estudo FRESH-UP é o primeiro grande ensaio clínico randomizado que avalia a eficácia e a segurança da ingestão liberal de líquidos versus restrição de líquidos no tratamento da IC crônica. Contudo, devemos ressaltar que os pacientes eram majoritariamente pouco sintomáticos (> 80% NYHA II), cerca de 50% tinham IC com FEVE intermediária ou preservada e o grupo que ingeriu fluidos livremente ingeriu apenas em média 1700ml, o que é pouco para regiões quentes do globo como o Brasil.

Será que os resultados seriam semelhantes em um estudo com pacientes mais graves e com maior ingestão de fluidos? Tal pergunta deverá ser avaliada em novos trials.

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