Acesso intraósseo é melhor que acesso intravenoso na parada cardiorrespiratória? 

Diversos estudos já avaliaram a efetividade de medicações na parada cardiorrespiratória (PCR) e os benefícios parecem ser melhores quanto mais precoce a medicação for utilizada. Para sua realização é necessário obter um acesso venoso e no ambiente extra-hospitalar isto pode ser um desafio: alguns estudos mostram tempo para administração das medicações entre 16 e 21 minutos. 

Nesse contexto, a via intraóssea poderia possibilitar a administração mais rápida de medicações, principalmente quando realizado na região proximal da tíbia, de fácil acesso. Atualmente, a obtenção do acesso intraósseo ocorre após falha de acesso intravenoso, o que atrasa a realização de medicação, e um estudo publicado recentemente teve como objetivo avaliar a efetividade do acesso intraósseo como primeira escolha. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo aberto e randomizado realizado em 11 sistemas médicos de emergência do Reino Unido. Os critérios de inclusão eram idade ≥ 18 anos e parada extra-hospitalar com necessidade de acesso vascular para administração de medicações durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). 

Os pacientes eram randomizados para receber acesso intravenoso ou intraósseo e o local de punção era escolhido pelo profissional de saúde. A via obtida era utilizada até o retorno da circulação espontânea (RCE), término da RCP, perda do acesso ou chegada ao hospital.  

O desfecho primário era sobrevida em 30 dias e os desfechos secundários eram qualquer RCE, RCE sustentado até chegada ao hospital, sobrevida na alta, sobrevida em 3 e 6 meses, tempo para RCE, tempo de permanência no hospital e na UTI e função neurológica (avaliada pela escala de Rankin) na alta. 

Resultados 

Entre novembro de 2021 e julho de 2024, foram randomizados 6.082 pacientes, sendo 3.040 para o grupo acesso intraósseo e 3.042 para o grupo acesso intravenoso. As características dos pacientes eram semelhantes entre os grupos e o tempo médio para administração de epinefrina após o contato com serviço de emergência foi de 24 minutos. Houve cross-over de 528 (8,7%) pacientes. 

A sobrevida em 30 dias foi semelhante entre os grupos: 4,5% no grupo intraósseo e 5,1% no intravenoso. Entre os que sobreviveram até a alta, não houve diferença no desfecho neurológico e houve tendência a maior ocorrência de qualquer RCE no grupo acesso intravenoso (39,1% x 36%, OR 0,86; IC95% 0,76-0,97).  

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Comentários e conclusão: acesso intraósseo

Neste estudo, o uso de acesso intraósseo não levou a aumento de sobrevida em 30 dias comparado ao acesso intravenoso em pacientes com PCR extra-hospitalar. O desfecho neurológico favorável foi semelhante entre os grupos e houve tendência de menor RCE quando o acesso era intraósseo. 

A hipótese inicial de que o uso de acesso intraósseo levaria a administração mais precoce de epinefrina com consequente melhora da sobrevida em 30 dias não se confirmou, já que o tempo para administração da medicação foi semelhante entre os grupos. 

Porém, houve tendência de menor RCE no grupo intraósseo, o que gera uma hipótese de que a via de administração pode influenciar sua eficácia. Isso pode ocorrer por diversos fatores, como posicionamento inadequado ou perda da posição adequada durante o atendimento. Além disso, alguns estudos em animais mostram diferença no tempo para pico de ação a depender do local escolhido: úmero proximal teria pico de ação mais rápido e tíbia proximal mais lento que o acesso intravenoso.  

Pontos de atenção são que o estudo teve menos pacientes incluídos que o planejado, diminuindo seu poder estatístico, e pela própria natureza do estudo, não era cego e não houve avaliação da qualidade da RCP. Porém, esses resultados estão de acordo com um estudo recente, menor, que comparou via intraóssea no úmero ou via periférica em membro superior e também não mostrou diferença em sobrevida ou redução no tempo de administração da medicação.