Anticoagulação do paciente dialítico: Estudo avaliou as opções 

Fibrilação atrial (FA) é bastante prevalente em pacientes com doença renal crônica (DRC) terminal, principalmente entre os que estão em diálise. Essa associação gera aumento do risco de doenças cardiovasculares, inclusive acidente vascular cerebral (AVC).  

A anticoagulação reduz esse risco e os antagonistas de vitamina K (AVK), como a varfarina, são os mais utilizados nesse contexto, porém geram aumento do risco de sangramento e calcificação vascular. Já os anticoagulantes orais diretos (DOAC) que agem inibindo o fator Xa, parecem diminuir a progressão da piora renal, o que poderia gerar impacto mais favorável na saúde desses pacientes. Outras vantagens desses DOAC são sua eficácia, segurança e uso mais fácil. 

Como as medicações dessa classe têm perfis farmacocinéticos diferentes e menos dependência da excreção renal, há potencial para serem utilizadas nesta população, porém a maioria dos grandes estudos de fase III com DOAC excluiu pacientes dialíticos. Alguns estudos mais recentes compararam os AVK e os inibidores do fator Xa rivaroxabana, apixabana e edoxabana, em pacientes com FA e DRC dialítica. Foi feita então uma revisão sistemática e metanálise com esses estudos. 

Imagem CDC/Chantel Emery

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi uma revisão sistemática e metanálise que incluiu estudos com pacientes dialíticos e com diagnóstico de FA tratados com rivaroxabana, apixabana ou edoxabana comparado a AVK. O desfecho primário de eficácia foi incidência de AVC ou embolia sistêmica e o desfecho primário de segurança foi ocorrência de eventos de sangramento maior. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte observacionais. 

Resultados 

Na análise final, foram incluídos 7 estudos, sendo 3 ensaios clínicos randomizados, com baixo risco de viés, e 4 estudos observacionais, com risco de viés moderado. Os estudos avaliaram o uso de rivaroxabana ou apixabana comparado a AVK e Nenhum estudo avaliou edoxabana. 

Dados dos estudos randomizados mostraram redução do risco de AVC ou embolia sistêmica nos pacientes que usaram inibidor do fator Xa comparado a AVK (OR 0,37; IC95% 0,15-0,93; p =0,03), assim como os estudos de coorte (HR 0,74; IC95% 0,57-0,96; p=0,03). 

Em relação a sangramento maior não houve diferença relevante entre os dois grupos, sendo que a heterogeneidade dos estudos randomizados foi baixa e dos estudos de coorte foi importante.  

Não houve diferença entre os subgrupos que usaram apixabana ou rivaroxabana, tanto em relação a eventos isquêmicos quanto a sangramento. 

Comentários e conclusão  

Esta revisão nos deu informações importantes em relação ao uso de anticoagulantes em pacientes dialíticos. Os DOAC rivaroxabana e apixabana foram associados a um menor risco de AVC e embolia sistêmica sem aumentar o risco de sangramento maior. Ou seja, parecem ser eficazes e seguros para esta população. 

Não houve diferença entre rivaroxabana e apixabana, o que sugere que ambos possam ser considerados como opções. Porém, mais estudos são necessários para explorar seus efeitos e identificar fatores relacionados ao paciente que possam influenciar na escolha entre os dois.  

Alguns pontos devem ser levados em consideração, como a variabilidade das doses utilizadas nos estudos, ainda não bem definida para esta população, a heterogeneidade encontrada nos estudos observacionais, que podem influenciar na interpretação dos resultados e a ausência de estudos com edoxabana. 

Além disso, os estudos não avaliaram desfechos como mortalidade e sangramento intracraniano ou gastrointestinal. Assim, mais estudos com DOAC na população de dialíticos são necessários.