FA pós-angioplastia: efeitos de estratégias com rivaroxabana em desfechos clínicos

Aproximadamente 5% a 8% dos pacientes submetidos à angioplastia também apresentam fibrilação atrial e, por isso, precisam de terapia tripla (DAPT + anticoagulante) por um tempo. Infelizmente, essa estratégia tem sido associada a taxas de sangramento maior variando de 4% a 12% no primeiro ano de tratamento e alguns estudos têm testado qual esquema, então, é mais seguro. Os resultados primários do estudo PIONEER demonstraram que, entre indivíduos com fibrilação atrial submetidos a angioplastia, a administração de rivaroxabana 15 mg uma vez ao dia mais monoterapia com inibidor de P2Y12 por 1 ano, ou rivaroxabana 2.5 mg duas vezes ao dia mais 1, 6 ou 12 meses de DAPT, reduziu significativamente o risco de sangramento  quando comparado ao padrão atual de cuidado — VKA mais 1, 6 ou 12 meses de DAPT — com eficácia comparável, embora os intervalos de confiança tenham sido amplos para eficácia. 

Recentemente, foi publicado um subestudo do PIONEER para testar a hipótese de que a redução significativa em sangramento, juntamente com tendências favoráveis em eficácia geral, estaria associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas ou na readmissão hospitalar. 

Métodos 

O estudo incluiu pacientes com mais de 18 anos com fibrilação atrial não valvar paroxística, persistente ou permanente, que fizeram angioplastia. Critérios principais de exclusão incluíram sangramento clinicamente significativo nos últimos 12 meses, depuração de creatinina <30 mL/min, anemia de causa desconhecida com hemoglobina < 10 g/dL, sangramento gastrointestinal significativo nos últimos 12 meses ou qualquer condição conhecida por aumentar o risco de sangramento, acidente vascular cerebral prévio ou ataque isquêmico transitório, implante de stent durante a hospitalização índice para tratar reestenose intrastent e trombose de stent durante a internação índice.  

Os participantes foram randomizados dentro de 72 horas após a retirada do introdutor, quando o INR estava ≤ 2,5. O clínico responsável pré-definiu a duração planejada da DAPT (1, 6 ou 12 meses) e o inibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) antes da randomização. 

Os participantes foram randomizados em proporção 1:1:1 para: 

Grupo 1 

• Rivaroxabana 15 mg (ou 10 mg para insuficiência renal moderada, com depuração entre 30-50 mL/min) uma vez ao dia; 
• Terapia antiplaquetária simples com clopidogrel 75 mg uma vez ao dia (ou ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia ou prasugrel 10 mg uma vez ao dia)  por 12 meses. 

Grupo 2 

• Rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia 
• DAPT com aspirina em baixa dose (75–100 mg/dia) + clopidogrel 75 mg/dia (ou ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia ou prasugrel 10 mg ao dia em até 15% por grupo) 
• DAPT por 12 meses, ou por 1 ou 6 meses, seguido por rivaroxabana 15 mg (ou 10 mg se insuficiência renal moderada) uma vez ao dia + aspirina baixa dose (75–100 mg). 

Grupo 3 (terapia tripla tradicional) 

• VKA ajustado para INR alvo 2,0–3,0 uma vez ao dia 
• DAPT com aspirina baixa dose (75–100 mg/dia) + clopidogrel 75 mg/dia (ou ticagrelor/prasugrel em até 15% dos casos) 
• DAPT por 12 meses, ou por 1 ou 6 meses, seguido por VKA + aspirina baixa dose. 

Desfechos 

O desfecho primário da subanálise foi mortalidade por todas as causas ou readmissão hospitalar por evento adverso.  

Resultados: efeitos de estratégias com rivaroxabana 

De 10 de maio de 2013 a 30 de julho de 2015,  2124 participantes foram randomizados. A mediana de idade foi de 71 anos e 25,6% eram mulheres. As medianas dos escores CHADS2, CHA2DS2-VASc e HAS-BLED foram 2, 4 e 3, respectivamente. O tempo na faixa terapêutica do INR foi de 65% e não variou por região.  

O risco de mortalidade por todas as causas ou readmissão hospitalar foi de 34,9% no grupo, 31,9% no grupo e 41,9% no grupo 3. 

Tanto o desfecho composto de morte por todas as causas + hospitalização potencialmente relacionada a sangramento quanto o desfecho de morte por todas as causas + readmissão por causa cardiovascular potencial foram reduzidos nos grupos de rivaroxabana comparados ao grupo VKA. Não houve reduções nos grupos de rivaroxabana para outras causas de readmissão ou para mortalidade por todas as causas. 

A taxa de readmissão hospitalar por qualquer causa foi de 34,1% no grupo 1, 31,2% no grupo 2 e 41,5% no grupo 3. A redução relativa de readmissões foi maior para eventos hemorrágicos, mas a redução absoluta foi mais pronunciada nos eventos cardiovasculares. Não houve interações significativas em subgrupos, incluindo duração de DAPT. 

Todos os eventos adversos que resultaram em hospitalização foram classificados como graves, moderados ou leves. Reduções significativas foram observadas nos eventos moderados, a categoria mais frequente, para ambos os grupos de rivaroxabana. Eventos classificados como sangramento grave foram reduzidos no grupo rivaroxabana 15 mg + monoterapia com P2Y12 (P = 0,021) e no grupo rivaroxabana 2,5 mg + DAPT (P = 0,003), e foram observadas tendências favoráveis para redução de eventos graves e leves de maneira geral. 

Sendo assim, entre pacientes com fibrilação atrial submetidos à angioplastia, a administração de rivaroxabana em uma das duas estratégias posológicas foi associada a redução no risco de mortalidade por todas as causas ou readmissão recorrente por qualquer evento adverso quando comparada ao uso de VKA + DAPT. Houve redução tanto no risco de primeira readmissão quanto no risco de todas as readmissões subsequentes. 

A redução absoluta de eventos cardiovasculares foi maior, enquanto a redução relativa foi mais pronunciada para eventos hemorrágicos nas estratégias com rivaroxabana. O número necessário para tratar variou de 10 (rivaroxabana 2,5 mg + DAPT) a 15 (rivaroxabana 15 mg + P2Y12). 

Os resultados fortalecem os achados primários do estudo e demonstram que a redução de eventos hemorrágicos e de eficácia se traduz em impacto clínico significativo, reduzindo hospitalizações. 

Limitações 

A presente análise é pós hoc e nenhum ajuste foi feito para múltiplas comparações. Vale destacar que o regime de 15/10 mg uma vez ao dia do estudo não é aprovado para manejo de pacientes com síndrome coronariana aguda ou fibrilação atrial. 

Conclusão 

Entre pacientes com fibrilação atrial e angioplastia recente, a administração de rivaroxabana 15 mg uma vez ao dia associada à monoterapia com inibidor de P2Y12, ou de rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia associada à DAPT, foi relacionada a uma redução no risco de mortalidade por todas as causas ou de readmissão recorrente por eventos adversos quando comparada ao padrão de cuidado com antagonista da vitamina K associado à DAPT.