Fechamento do apêndice atrial: alternativa eficiente para pacientes com FA e alto risco de sangramento

Pacientes com fibrilação atrial (FA) estão sob risco de eventos cardioembólicos, principalmente acidentes vasculares cerebrais (AVC), uma serie de comorbidades e características clínicas estão associados a um aumento desse risco. Esses fatores fazem com que a prevenção dos eventos embólicos seja benéfica. Atualmente são utilizados para prevenção anticoagulantes orais, esses são medicamentos que apresentam altas taxas de sucesso com relativa segurança, entretanto alguns pacientes estão sob alto risco de sangramento, aumentando o risco de malefício com o uso dessas medicações. Levando-se em consideração que cerca de 90% dos trombos são formados no apêndice atrial, a oclusão do apêndice atrial, seja percutânea, seja cirúrgica, mostrou sucesso semelhante as drogas anticoagulantes, mudando recentemente algumas condutas nas principais diretrizes.

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O estudo PRAGUE foi notório em mostrar esse benefício e recentemente foram publicados os resultados de 4 anos de acompanhamento desses pacientes no PRAGUE-17.

Metodologia

Trata-se de um estudo randomizado de não inferioridade que compara a terapia de oclusão do apêndice atrial percutânea com os anticoagulantes orais diretos (DOACs) em pacientes com FA e alto risco de eventos embólicos e sangramento.

O desfecho primário era um composto de evento cardioembólico, morte cardiovascular, sangramento clinicamente relevante e complicações relacionadas ao procedimento de oclusão.

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Formaram o estudo um total de 402 pacientes com CHA₂DS₂-VASc score médio de 4,7 e HASBLED médio de 3,1. Após 3,5 anos a oclusão do apêndice atrial mostrou uma não inferioridade aos anticoagulantes significativa com um p de 0,006, com um risco relativo de 0,68 para morte cardiovascular, 1,14 para AVC e ataque isquêmico transitório, 0,75 para sangramento clinicamente significativo (p não significativo para todos). Por fim o desfecho primário foi semelhante em diversas análises.

Mensagem final

Sendo assim, apesar de ter um N modesto o estudo tem um desenho que é capaz de trazer robustez para a não inferioridade da terapia de oclusão do apêndice atrial em pacientes com FA e alto risco cardioembólico e de sangramento. Outros estudos já haviam demonstrado essa não inferioridade em relação a varfarina e aos DOACs em um curto e médio prazo. Uma crítica é que o desenho do estudo não foi feito para comparar os diferentes desfechos individualmente, colocando todos com a mesma importância e dificultando a análise final.

Referências bibliográficas:

• Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al. 4-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure Versus Nonwarfarin Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1-14. doi: 10.1016/j.jacc.2021.10.023