Fibrilação atrial e anticoagulação oral: os anticoagulantes são todos iguais?

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais encontrada no mundo, e sua incidência e prevalência seguem em aumento.¹ Uma das complicações mais temidas é a ocorrência de eventos tromboembólicos, sendo o mais grave o acidente vascular cerebral (AVC). Pacientes com FA tem risco 2,4 vezes maior de apresentar esse evento.²

Já é bem estabelecido que a utilização de anticoagulantes diminui o risco de tromboembolismo, e os antagonistas da vitamina K (AVK), representados pela varfarina, foram a primeira classe deles a ser usada.³

Nas últimas décadas, surgiram os anticoagulantes orais diretos (DOACs, do inglês direct oral anticoagulants), que trouxeram grande mudança para a prática clínica e são representados por apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina e os outros três são inibidores do fator Xa.¹ Os DOACs foram avaliados em relação à eficácia e à segurança em grandes estudos randomizados e controlados: o RE-LY⁴ avaliou a dabigatrana, o ROCKET-AF⁵ a rivaroxabana, o ARISTOTLE⁶ a apixabana e o ENGAGE-AF TIMI 48⁷ a edoxabana.

A classe dos DOACs tem vantagens como: efeito mais previsível, início de ação mais rápido e menor interação medicamentosa. Os resultados dos estudos iniciais mostraram eficácia semelhante ou maior que a da varfarina e que a medicação é segura.^4-7

Assim, passaram a ser recomendados como primeira escolha na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com FA não valvar pelas principais diretrizes.^1,8,9 Pacientes com maior benefício são os que têm alto risco de eventos pelo escore CHA₂DS₂-VASc e baixo risco de sangramento.¹

Não existe um DOAC preferível a outro, já que não há estudos randomizados que fizeram comparações diretas entre eles. Nessa situação, estudos de mundo real, observacionais, podem auxiliar, fornecendo dados sobre a eficácia e a segurança da medicação quando extrapolada para a população geral.^10-13

Um grande estudo italiano de 2023 avaliou mais de 170 mil pacientes com diagnóstico de FA não valvar entre 2015 e 2018. Do total deles, 14,2% receberam DOAC, 46,9% AVK,14,3% aspirina e o restante não recebeu medicamento anticoagulante. Como esperado, a maior taxa de ocorrência de AVC e embolia sistêmica ocorreu nos pacientes que não receberam anticoagulação.¹⁰

Um estudo de 2022 avaliou especificamente a edoxabana em comparação aos outros anticoagulantes orais. Trata-se de estudo de coorte que mostrou que a ocorrência de AVC isquêmico e outros eventos embólicos foram menores no grupo que usou edoxabana quando comparado aos outros grupos. Edoxabana mostrou também menos sangramento maior comparado a rivaroxabana e AVK.¹¹

Recentemente foram publicados dois registros de mundo real com pacientes em uso de edoxabana, um europeu, o ETNA-AF-Europe¹³, e um brasileiro, o EdoBRA.¹⁴ O primeiro é o maior estudo com um DOAC e, como estudo de mundo real, foi observacional e prospectivo. Incluiu pacientes da Europa e o objetivo foi relatar a segurança e efetividade da medicação no longo prazo.¹³

Foram realizadas comparações entre as doses de 60 mg e 30 mg (esta segunda indicada para pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 50 mL/min, peso ≤ 60 Kg ou uso concomitante de inibidores da glicoproteína-P) e entre os pacientes com diferentes riscos tromboembólicos, de acordo com o CHA₂DS₂-VASc.¹³

A idade média dos pacientes no início era 75 anos, o peso de 80 Kg, o CHA₂DS₂-VASc médio 3 e o seguimento médio foi de 4 anos. Pacientes que receberam edoxabana na dose de 30 mg tinham CHA₂DS₂-VASc maior (4,0 x 3,0), eram mais velhos (80 x 73 anos), com menor peso (71 x 81 Kg) e tinham maior chance de fragilidade e mais comorbidades. Pacientes com CHA₂DS₂-VASc > 4 eram mais frágeis e tinham mais comorbidades que os com escore menores.¹³

Comparado ao ENGAGE AF-TIMI 48, os pacientes eram mais velhos, porém tinham CHA₂DS₂-VASc menor e menor prevalência de comorbidades como hipertensão e diabetes.¹³

Já o registro brasileiro, com o mesmo objetivo, incluiu 700 pacientes, e os  resultados preliminares apresentados mostraram dados de 590 pacientes de 30 centros, com idade média de 70 anos e CHA₂DS₂-VASc médio de 3. Do total, 78% tinham hipertensão, 41% tinham dislipidemia, 30% diabetes e 28% insuficiência cardíaca, o que nos mostra um grupo com comorbidades importantes.¹⁴

No registro europeu, as taxas de mortalidade por todas as causas e por causas cardiovasculares foram de 4,1% e 1,0%, constantes ao longo do seguimento e proporcionalmente foram maiores nos pacientes que receberam dose de 30 mg comparado a 60mg.¹³

As taxas de AVC, acidente isquêmico transitório (AIT) e embolia sistêmica foram menores que 1%. Já a ocorrência de qualquer sangramento, sangramento maior, sangramento intracraniano e sangramento gastrointestinal foram respectivamente de 2,9%, 0,8%, 0,2% e 1%.¹³ Os resultados do registro brasileiro foram do seguimento de um ano e mostraram taxa de AVC de 0,68% e de sangramento de 2,2%.¹⁴

Esses resultados mostram que a utilização da edoxabana na prática clínica é segura e eficaz, com taxas muito baixas de morte, AVC e sangramento maior ou intracraniano, mesmo com o envelhecimento dos pacientes ao longo do seguimento mais prolongado do registro europeu.^13,14

Como vimos, tivemos grande avanço na prevenção do AVC e de outros eventos embólicos em pacientes com FA não valvar. Além disso, a utilização dos DOACs é eficaz e segura, e alguns estudos mostram a superioridade na eficácia de edoxabana versus demais DOACs,¹¹ embora mais estudos comparativos sejam necessários.