Implicações clínicas do cálcio coronariano e o papel do escore de cálcio 

A doença cardiovascular (DCV) é uma preocupação global de saúde, responsável por cerca de 30% das mortes anuais e que se destaca como o principal fator para a carga global de doenças. A aterosclerose representa uma das principais causas de DCV. Reduzir a mortalidade e a morbidade associadas à doença arterial coronariana (DAC) é um objetivo central nos cuidados cardiovasculares. Já se sabe que o escore de cálcio (EC) serve como um marcador de desenvolvimento e vulnerabilidade das placas, fornecendo evidências diretas da extensão da carga de DAC e prevendo eventos cardiovasculares futuros. Modalidades de imagem não invasivas, como a tomografia computadorizada (TC), permitem avaliar com precisão tanto a extensão das calcificações quanto seus padrões, com correlação ideal com dados de prognóstico. 

Calcificação coronariana: definição 

O significado da calcificação coronariana ainda não foi totalmente elucidado. Embora a calcificação vascular sirva como um marcador da aterosclerose coronariana, sua associação com uma maior taxa de eventos agudos ainda não é totalmente compreendida. De fato, vários estudos sugerem que uma carga de cálcio maior proporciona estabilidade às placas em vez de induzir instabilidade. Por outro lado, outros estudos destacam que microcalcificações (< 50 mm) ou calcificações pontuais (< 1 mm) podem estar associadas à vulnerabilidade das placas, devido ao estresse localizado nos tecidos e à progressão acelerada do volume da placa. 

Esses achados ressaltam a complexidade de interpretar os EC. Em vez de indicar diretamente lesões culpadas futuras, o EC reflete predominantemente a carga total de aterosclerose coronariana. Assim, fica claro a importância de se analisar os padrões de cálcio na avaliação da vulnerabilidade das placas. 

A tomografia computadorizada (TC) destaca-se como o principal método não invasivo para identificar calcificação coronariana, utilizando o escore de Agatston. A maioria das diretrizes internacionais usa um limite acima de 100 para decisões clínicas.  

As TC atuais têm limitações na avaliação das fases iniciais de calcificação na aterosclerose, devido à sua resolução espacial. Para garantir uma detecção precisa na imagem, a calcificação deve ter um diâmetro maior que 0,4 mm.   

Leia também: Consenso Europeu de obesidade e doença cardiovascular 

Novas tecnologias 

Embora ainda não aplicável em ambientes clínicos, a micro-TC permite uma resolução espacial superior, atingindo até 2 mm. 

Além disso, resultados promissores estão surgindo com os detectores de contagem de fótons recém-introduzidos, que oferecem melhor resolução espacial, maior contraste de tecido mole e menor ruído nas imagens.  

Uma modalidade alternativa capaz de identificar a atividade de calcificação é a imagem PET com fluoreto de sódio 18F (18F-NaF). O 18F-NaF supera os limites de resolução da TC e é eficaz na detecção de depósitos de cálcio recém-formados, especialmente em áreas de microcalcificação. 

Imagem de freepik

Qual o papel do escore de cálcio (EC)? 

Diretrizes em todo o mundo destacam a importância do EC tanto para reclassificar o risco de doença aterosclerótica, aumentando ou reduzindo a probabilidade de eventos, quanto para orientar decisões sobre o início ou a continuidade de terapias preventivas. Por exemplo, a maioria das diretrizes atuais concorda que um escore igual a 0 leva à decisão de se suspender a terapia com estatinas, assim como à decisão de se iniciar a terapia se EC > 100 (o início de AAS permanece controverso). 

Talvez a questão mais crucial seja se um escore de cálcio zero realmente reflete a ausência de calcificações coronárias “significativas” ou se a tecnologia de TC com contagem de fótons poderia aprimorar ainda mais a estratificação de risco de eventos cardiovasculares ao identificar calcificações menores, porém significativas.  

Na avaliação de pacientes sintomáticos com suspeita de DAC, o EC pode ser utilizado para aumentar a probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva e para identificar pacientes de baixo risco para os quais os exames podem ser adiados. Importante: Não exclui DAC em pacientes jovens, já que esses podem apresentar placas moles (sem cálcio).  

Saiba mais: Cálcio nas coronárias detectado acidentalmente: o que fazer? 

As taxas de eventos em 10 anos aumentam de forma consistente com as categorias crescentes de EC. As taxas de eventos para indivíduos com um escore de CAC de 0 variam de 1,3% a 5,6%, enquanto para aqueles com um escore de CAC superior a 300 variam de 13,1% a 25,6%. 

Vale destacar que estudos demonstraram que o EC subestima substancialmente o risco cardiovascular em mulheres. As mulheres levam 10 anos mais para apresentar alterações de cálcio e têm um risco duas vezes maior de morte cardiovascular em comparação com os homens com o mesmo EC. 

Conclusão 

Escore de cálcio alto está associado a avanço da aterosclerose. Trata-se de um preditor confiável de futuros eventos cardiovasculares tanto em pacientes assintomáticos quanto naqueles com suspeita de síndrome coronariana aguda. Entretanto, possui limitações, principalmente nos pacientes jovens e nas mulheres.  

Os avanços tecnológicos em modalidades de imagem, como TC de contagem de fótons e imagem com 18F-Na, podem facilitar, no futuro, a detecção precoce de microcalcificações e atividades de calcificação.