Medindo a PA: o tamanho do problema

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A doença cardiovascular é a principal causa de morte em nosso país. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais e mais prevalentes fatores de risco. Estatísticas demonstram que na população não hipertensa, um quarto das pessoas encontra-se no estágio de pré-hipertensão. Com dados tão relevantes a cerca dessa patologia, espera-se que seja uma doença cujo diagnóstico, manejo terapêutico e controle sejam extensamente conhecidos pela classe médica, mas o que verificou-se é que não é bem assim.

Um pequeno estudo realizado nos EUA publicado há alguns meses revelou que apenas 1 de mais de 150 estudantes de Medicina realizou adequadamente a aferição da pressão arterial. A Sociedade Americana do Coração preconiza 11 passos a serem seguidos para executar essa aferição, a média de passos seguidos pelo grupo de estudantes foi apenas de quatro.

Apesar de ser uma constatação estadunidense, podemos ousar e transgredir esses dados para a realidade brasileira. No Brasil, a HAS atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos, contribuindo direta ou indiretamente para 50% das mortes por doença cardiovascular. Mesmo assim, a relevância desses dados não condiz com a importância dessa patologia na prática, seja por médicos cardiologistas, generalistas ou de outras especialidades.

Uma comprovação de que não estamos cuidando bem de nossos pacientes portadores de HAS é de que não só é uma causa importante de morbimortalidade, como também é a maior causa de evolução para doença renal crônica e doença renal terminal em nosso país. E, conforme demonstrado no estudo, estamos negligenciando desde o início da nossa formação.

No Brasil, diretrizes curriculares para a área de Medicina, foram promulgadas em 2001 pelo Ministério da Educação. Trata-se do texto que estabelece diretrizes gerais para a formação do médico e que permite uma ampla liberdade das instituições de ensino para sua aplicação. Atualmente, a formação dos médicos brasileiros está a cargo das escolas médicas, que hoje atingem o elevado número de 182 unidades, entre públicas e privadas.

A gravidade do contexto não nos permite colocar a culpa somente em nossas autoridades. Estratégias para prevenção do desenvolvimento da HAS englobam políticas públicas de saúde, combinadas com ações das sociedades médicas e dos meios de comunicação. Para finalizar, deixo aqui para vocês colegas as recomendações para uma aferição ideal da pressão arterial segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia:

Preparo do paciente:

1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
2. Certificar-se de que o paciente NÃO: – Está com a bexiga cheia; – Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; – Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; – Fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento: – O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; – O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
4. Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.

Etapas para a realização da medição:

1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial*;
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva*;
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação*;
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)*;
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação*;
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)*;
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa*;
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*;
13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas;
14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência;
15. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e
16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.

* Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória. Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado.

Referências:

• Jennifer Abbasi. Medical Students Fall Short on Blood Pressure Check Challenge. JAMA. 2017;318(11):991–992. doi:10.1001/jama.2017.11255