O ECG tem valor diagnóstico para angina vasoespástica e angina microvascular?  

A disfunção vascular coronária compreende distúrbios de disfunção arterial vasomotora e endotelial como a angina vasoespática (VS) e a microvascular (MV). Tais distúrbios podem ocorrer na presença ou na ausência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva. Quando não há obstrução coronariana, chamamos de ANOCA (Angina with Non Obstructive Coronary Artery disease). De 40% a 70% dos pacientes com sinais de sintomas de isquemia miocárdica não tem DAC obstrutiva e apenas cerca de 25% dos pacientes com ANOCA tem isquemia documentada. As mulheres apresentam maior frequência de disfunções vasculares da microcirculação do que de vasos epicárdicos que os homens.  

Em relação a propedêutica diagnóstica, a fisiologia invasiva (com medidas de resistência microvascular coronariana, reserva de fluxo coronariano e teste de vasorreatividade com acetilcolina) é, atualmente, padrão-ouro para avaliação de ANOCA. No entanto, é um exame caro, pouco disponível e invasivo. Será que não poderíamos pré-selecionar os pacientes que melhor se beneficiariam da investigação invasiva através do eletrocardiograma (ECG)?  

Objetivo desta revisão sistemática foi investigar o potencial de alterações do ECG como marcadores não invasivos para o diagnóstico de angina VS e MV.  

Metodologia 

A metodologia incluiu o rastreamento sistemático dos bancos de dados Pubmed e EMBASE para estudos apenas em inglês e holandês, realizados em humanos, relatando características de ECG em pacientes com ANOCA ou suspeita dela. Relatos de caso foram excluídos. A definição de angina VS e MV usada foi aquela proposta pelo grupo COVADIS (Beltrame e cols. 2017; Ong e cols. 2018). A qualidade dos estudos foi realizada usando QUADAS-2 (Whiting et al. 2011). O risco de viés também foi avaliado por quatro domínios (seleção do paciente, testes utilizados, referência padrão e momento/tempo da avaliação).  

Coletou-se dados sobre valores diagnósticos de diferentes características de ECG e estratificou-se por sexo. O nível de evidência foi baixo, moderado ou alto se os resultados das características do ECG encontradas fossem semelhantes em menos de dois estudos transversais, dois estudos transversais ou mais de dois estudos transversais, respectivamente.  

De 6.785 estudos identificados inicialmente, apenas 30 publicações atenderam aos critérios do estudo, 13 relataram angina VS e 17 angina MV.   

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A maioria dos estudos incluiu majoritariamente homens (média: 33% mulheres; intervalo: 0-58%). Apenas um estudo relatou resultados estratificados por sexo (Matsumoto e cols. 1989). Um artigo relatou acurácia diagnóstica da característica do ECG usando medidas de precisão (valor preditivo positivo [VPP] e valor preditivo negativo [VPN] e/ou sensibilidade e especificidade). A maioria dos estudos (n = 11, 85%) usou um teste invasivo de provocação de espasmo com Acetilcolina ou Ergonovina como teste de referência para diagnosticar angina VS.  

Em apenas 6 dos 13 estudos, os critérios diagnósticos estavam de acordo com os critérios COVADIS para diagnóstico definitivo de VS (Beltrame et al. 2017). Nos 13 artigos, 20 características de ECG foram analisadas, incluindo 11 parâmetros relacionados à variabilidade da frequência cardíaca (n = 3 artigos), dois relacionados ao QRS (n = 2 artigos), dois relacionados à onda J (n = 3 artigos), um relacionado ao QT (n = 1 artigo), um relacionado com onda T (n = 2 artigos) e três relacionados com onda U (n = 3 artigos). A maioria teve o foco de estudo em parâmetros de ECG relacionados à repolarização ventricular (onda J, segmento ST, onda T e onda U).   

Resultados 

Apenas 1 dos 13 artigos de angina VS e 4 dos 17 artigos de angina MV mostraram medidas de precisão diagnóstica das características do ECG.  O tipo VS apresentou maior incidência de onda T positiva alterante, repolarização precoce e onda U invertida; não houve diferenças significativas em relação à frequência cardíaca quanto aos pacientes com e sem angina VS.  

Já para os pacientes com e sem angina MV, a diferença se deu quanto ao maior intervalo QTc na presença de angina MV e ausência de diferenças quanto ao intervalo PR e duração do QRS. Os resultados estratificados por sexo foram relatados em apenas 5 (17%) dos 30 estudos e 3 deles observaram diferenças entre os sexos.  Apenas um estudo com angina VS mostrou resultado específico entre os sexos e, ao contrário dos homens, a alteração eletrocardiográfica potencial (desvio do eixo QRS para a direita), não ocorreu em nenhuma mulher com teste provocativo para vasoespasmo positivo, sendo uma característica de ECG para VS, provavelmente, não aplicável a mulheres.  

A presença de repolarização precoce, alternância de ondas T e ondas U invertidas mostrou valor preditivo para o diagnóstico de angina VS. O intervalo QTc foi preditivo para o diagnóstico de angina MV em todos os seis estudos que relataram o intervalo QTc.  

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Considerações finais 

Dessa forma, o pequeno número de estudos que investigaram característica do ECG, o pequeno tamanho amostral na maioria dos estudos incluídos, e a baixa taxa de medidas de precisão tornam fraca a evidência sobre a acurácia diagnóstica das características do ECG para angina VS e MV, sendo necessários mais estudos para esta finalidade. Contudo, os parâmetros que tiveram valor preditivo para o diagnóstico de ANOCA (alternância de ondas T, repolarização precoce e ondas U invertidas para VS e intervalo QTc para MV) apontam principalmente para anormalidades da repolarização ventricular e podem contribuir para a estratificação de risco não invasiva.