Perspectivas futuras da Medicina de precisão em diabetes

Durante o Congresso Europeu de Cardiologia (ESC) 2023 em Amsterdam, uma das sessões oficiais da sociedade discutiu os novos aspectos na abordagem do paciente portador de doenças cardiovasculares (DCV) em diabetes, incluindo aspectos de medicina de precisão.

O lançamento das novas Diretrizes ESC 2023¹ para o manejo da DCV em pacientes com diabetes já recomendam o uso de modelos de predição de risco específicos para diabetes para refinar as estimativas de risco de DCV e identificar pacientes que se beneficiarão mais do tratamento. Esses modelos levam em consideração fatores como a duração do diabetes, a hemoglobina glicada (HbA1c) e o dano em órgãos-alvo (TOD) para prever o risco de DCV em pacientes com diabetes. Exemplos desses modelos incluem o modelo ADVANCE, que prevê o risco de DCV em 4 anos, o modelo UKPDS, que prevê o risco de DCV no Reino Unido, e o modelo DIAL, que prevê o risco ao longo da vida¹.

É importante notar, no entanto, que esses modelos são baseados em dados de coortes mais antigas e não foram recalibrados geograficamente. Portanto, sua precisão pode ser limitada em certas populações².  Além do uso de modelos de predição de risco, as Diretrizes ESC 2023¹ recomendam mudanças no estilo de vida, como atividade física regular, hábitos alimentares saudáveis e cessação do tabagismo, para ajudar a reduzir o risco de DCV em pacientes com diabetes.

Somado a isso, o gerenciamento do diabetes foi um dos temas abordados como um desafio constante para pacientes e profissionais de saúde na medicina de precisão. No entanto, os wearables e aplicativos móveis  podem ajudar a monitorar e gerenciar a distância o controle alimentar, por exemplo, de forma mais eficaz. De acordo com a nova diretriz , alguns exemplos de dispositivos usados para monitorar o diabetes incluem monitores contínuos de glicose (CGM), bombas de insulina (tubulares ou adesivas) e sistemas híbridos de loop fechado com sensor³. Outro ponto abordado durante a apresentação da diretriz, destacou a importância de duas métricas específicas⁴ no gerenciamento do diabetes: tempo no intervalo (TIR) e variabilidade glicêmica (VG). O TIR refere-se à quantidade de tempo em que os níveis de glicose no sangue de um paciente estão dentro de uma faixa-alvo, enquanto A VG refere-se ao grau de flutuação nos níveis de glicose no sangue. Esses dispositivos podem fornecer leituras contínuas de glicose e alertas para níveis elevados ou baixos de glicose no sangue, permitindo que pacientes e profissionais de saúde ajustem os planos de tratamento e mudanças no estilo de vida para melhorar o gerenciamento do diabetes.

A medicina de precisão em diabetes tipo 2 pode ajudar a identificar pacientes com formas monogênicas de diabetes, que podem se beneficiar de terapias específicas. Além disso, pode permitir a escolha das melhores abordagens terapêuticas e intervencionais para cada paciente, com base em suas características genéticas, metabólicas e clínicas⁵.Por fim, o painel de discussão sugere que os wearables e dispositivos podem ajudar a monitorar e gerenciar o diabetes de forma mais eficaz, fornecendo leituras contínuas de glicose e alertas para níveis.⁶

Na aula seguinte, do professor Naveed Sattar, foi discutido como os agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1RAs) têm sido associados a benefícios significativos na redução de eventos cardiovasculares adversos maiores em pacientes com diabetes e sua inclusão na nova diretriz do ESC^1,6. Esses benefícios incluem reduções significativas na mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em pacientes com diabetes tipo 2⁷. Foi apresentado um estudo que examinou o impacto dos GLP-1RAs em subgrupos de pacientes com diabetes, incluindo aqueles com diferentes idades, IMC e clearance de creatinina (eGFR)⁷. Os resultados mostraram que os benefícios dos GLP-1RAs na redução de eventos cardiovasculares adversos maiores foram consistentes em todos os subgrupos, independentemente da idade, IMC ou eGFR. No entanto, o estudo observou que os pacientes mais jovens e aqueles com menor IMC e maior eGFR podem ter um risco menor de eventos cardiovasculares adversos maiores em geral, o que pode afetar a magnitude dos benefícios dos GLP-1RAs nesses subgrupos. Os resultados mostraram que os GLP-1RAs foram associados a uma redução significativa no risco de eventos cardiovasculares adversos maiores em pacientes com doença renal crônica, independentemente do estágio da doença renal. Além disso, os GLP-1RAs foram associados a uma redução significativa no risco de insuficiência renal em pacientes com diabetes e doença renal crônica. Em resumo, os GLP-1RAs têm sido associados a benefícios significativos na redução de eventos cardiovasculares e renais.

Esse mesmo painel demonstrou como os ensaios clínicos têm fornecido insights valiosos que nos permitem personalizar o manejo dessa condição complexa de forma mais eficaz. Ao final do painel, os professores relatam que as futuras perspectivas da medicina de precisão neste cenário são:

• Terapia Alvo Específica
• Personalização da Medicação
• Prevenção de Complicações
• Monitoramento Contínuo

Resumidamente, na última década, vários grandes ensaios clínicos de desfechos DCV em pacientes com diabetes com alto risco CV estudaram inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), GLP-1RAs e um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal, expandindo substancialmente as opções terapêuticas disponíveis. Com base nessas evidências, as diretrizes¹ atuais fornecem recomendações claras sobre como tratar pacientes com diabetes e manifestações clínicas da doença cardiovascular-renal. Como tal, em pacientes com diabetes e DCV aterosclerótica, o tratamento com GLP-1RAs e/ou inibidores de SGLT2 é recomendado para reduzir o risco CV, independentemente do controle glicêmico e além do tratamento padrão, por exemplo, terapia antiplaquetária, anti-hipertensiva e hipolipemiante.