Qual tempo de anticoagulação do paciente submetido a oclusão do apêndice atrial? 

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAAE) tem sido utilizada na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvar. Esta pode ser uma escolha de tratamento para pacientes com alto risco de sangramento ou contraindicação à anticoagulação.  

Porém, um pequeno período de tratamento antitrombótico deve ser utilizado após o procedimento. Isto é feito para permitir a completa endotelização do dispositivo e prevenir ocorrência de trombose relacionada ao dispositivo (TRD). Diversos estudos testaram os anticoagulantes orais diretos (DOAC), porém o melhor esquema e tempo de tratamento ainda não são bem estabelecidos.  

O consenso mais recente sobre o assunto recomenda anticoagulação oral por até 45 dias, seguido de dupla antiagregação plaquetária e, após reavaliação em 6 meses, um antiagregante plaquetário no longo prazo. Outro esquema utilizado, com objetivo de reduzir eventos trombóticos, é de anticoagulação oral por 3 meses, seguido de antiplaquetário. 

Recentemente foi publicada uma metanálise com objetivo de avaliar a duração ótima do tratamento com DOAC após OAAE, comparando a eficácia e segurança da anticoagulação por 45 dias ou 3 meses. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Os critérios de inclusão foram: estudos randomizados controlados ou não, estudos de coorte prospectivos ou retrospectivos; tratamento pós-operatório com uso de DOAC ou com pelo menos 65% dos pacientes com uso de DOAC e duração do tratamento com DOAC de 45 dias ou 3 meses. 

O desfecho primário foi AVC ou acidente isquêmico transitório (AIT), TRD e sangramento maior (sangramento fatal, em órgão crítico, queda ≥ 2 g/dL de hemoglobina e/ou transfusão ≥ 2 concentrados de hemácias, sangramento BARC 3 ou 5).  

Resultados 

Foram incluídos 14 estudos, sendo 10 no grupo 45 dias (2 estudos de coorte prospectivos e 8 estudos de coorte retrospectivos) e 4 no grupo 3 meses (2 estudos de coorte prospectivos e 2 estudos de coorte retrospectivos). Em todos foram utilizados DOAC por 45 dias ou 3 meses, seguido de tratamento antiplaquetário, com um total de 1.910 pacientes. O risco de viés foi baixo para 8 estudos e moderado para 6 deles. 

Houve algumas diferenças entre os grupos: no grupo 3 meses os pacientes eram mais jovens, a proporção de homens e de pacientes com AVC ou AIT prévio era menor, assim como o CHA2DS2-VASc. Diabetes foi mais encontrado no grupo 3 meses e hipertensão foi semelhante entre os dois, assim como o HAS-BLED.  

O desfecho primário de AVC ou AIT foi relatado em 13 estudos, com ocorrência de 10 eventos em cada grupo, sem diferença estatística. TRD e sangramento maior foram relatados nos 14 estudos. Não houve diferença em TRD, porém sangramento maior foi mais frequente nos pacientes do grupo 3 meses comparado a 45 dias (0,033 (IC 95% 0,018-0,053) x 0,003 (IC 95% 0,000-0,008), p < 0,01). Não houve diferença na análise de subgrupos. 

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Comentários e conclusão: anticoagulação do paciente submetido a oclusão do apêndice atrial 

Neste estudo não houve diferença na ocorrência de AVC ou AIT e TRD com uso de anticoagulação por 45 dias ou 3 meses. Porém, o grupo que utilizou DOAC por 45 dias apresentou menor ocorrência de sangramento maior que o grupo que utilizou por 3 meses, o que sugere que essa escolha pode ser mais segura, sem comprometer a eficácia da prevenção de eventos tromboembólicos. 

Não há estudos controlados com comparação individual dos pacientes com os diferentes esquemas de anticoagulação e esse estudo é o primeiro a avaliar e comparar o melhor tempo de anticoagulação nesta população de pacientes.  

Existem diversas limitações desta metanálise, como o fato de as comparações não terem sido feitas de forma individual e os estudos terem comparado apenas dois esquemas de anticoagulação. Porém, a análise de subgrupos, que não teve diferença, buscou reduzir a heterogeneidade entre os estudos, com redução do viés.  

Assim, esse estudo sugere que a anticoagulação por 45 dias reduz risco de sangramento sem aumentar eventos isquêmicos e esses resultados devem ser confirmados em novos estudos, de preferência randomizados, para balancear as características dos pacientes entre os grupos.