Segurança da troponina US no serviço de emergência 

Pacientes com sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda (SCA) frequentemente procuram o departamento de emergência, mas a maioria não apresenta infarto agudo do miocárdio. Como a avaliação impõe uma carga significativa aos recursos de saúde, estratégias eficazes e seguras para descartar infarto mais precocemente foram desenvolvidas. Ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTnI) são centrais para a estratificação de risco dentro desses fluxos de descarte precoce e agora são recomendados por diretrizes internacionais de prática clínica. 

Estudos observacionais anteriores demonstraram que o teste de troponina cardíaca de alta sensibilidade na apresentação pode estratificar o risco em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda e identificar uma grande proporção de pacientes com baixo risco de eventos cardíacos.  

O estudo já publicado, HiSTORIC, demonstrou-se que a implementação da troponina de alta sensibilidade para estratificar o risco dos pacientes reduziu o tempo de permanência em 3 horas e aumentou em 21% as altas do departamento de emergência. No entanto, a taxa de eventos para o desfecho de segurança em 30 dias foi baixa, e a não inferioridade não foi demonstrada.  

Foi publicada, então, uma análise secundária pré-especificada do estudo HiSTORIC, com o objetivo de avaliar a efetividade e a segurança da implementação da estratificação de risco com troponina cardíaca de alta sensibilidade em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, estratificados como de risco baixo ou intermediário. 

Métodos 

O estudo HiSTORIC foi um ensaio clínico controlado, randomizado, envolvendo 7 hospitais de atenção aguda na Escócia. Todos os pacientes foram identificados pelo médico assistente usando um formulário eletrônico integrado ao fluxo assistencial no momento em que a troponina foi solicitada. 

Foram incluídos pacientes que se apresentaram ao departamento de emergência com suspeita de síndrome coronariana aguda e que apresentavam concentração de troponina cardíaca de alta sensibilidade dentro da faixa normal (abaixo do percentil 99 superior específico por sexo) na apresentação. Pacientes foram excluídos se apresentaram parada cardíaca extra-hospitalar ou infarto com supradesnivelamento do segmento ST. 

Durante uma fase de validação de pelo menos 6 meses, o teste de troponina foi realizado na apresentação e repetido 6 ou 12 horas após o início dos sintomas, se indicado (cuidado padrão). O infarto do miocárdio foi descartado quando as concentrações de troponina eram inferiores ao percentil 99 específico por sexo na apresentação, se a dor tivesse iniciado há mais de 6 horas, ou após testes seriados realizados 6 a 12 horas após o início dos sintomas, conforme diretrizes vigentes à época. 

Foi utilizado ensaio Abbott ARCHITECT STAT, com coeficiente de variação interensaio < 10% a 4,7 ng/L e valor de referência (percentil 99) de 16 ng/L em mulheres e 34 ng/L em homens. 

Durante a intervenção, os pacientes foram estratificados segundo um fluxo validado de descarte precoce. Pacientes foram classificados como: 

• Baixo risco: troponina <5 ng/L na apresentação e apresentação >2 h após início dos sintomas. 
• Risco intermediário: troponina entre 5 ng/L e o percentil 99 superior específico por sexo ou apresentação <2 h do início dos sintomas. 

Pacientes de baixo risco eram elegíveis para alta do pronto-socorro.
Pacientes de risco intermediário eram observados e reavaliados com nova troponina após 3 horas; infarto era excluído se as concentrações permanecessem inalteradas (< 3 ng/L de variação) e abaixo do percentil 99. 

Desfechos do estudo 

• Desfechos de efetividade: 
  • Tempo de permanência (da chegada à alta hospitalar) 
  • Proporção de altas do departamento de emergência 
• Desfecho primário de segurança: 
  • Infarto do miocárdio tipo 1, 4b ou 4c, ou morte cardíaca após a alta até 1 ano. 

Desfechos secundários incluíram morte cardíaca, morte cardiovascular, morte não cardiovascular e retorno ao departamento de emergência em 1 ano. 

Resultados 

Foram incluídos 31.492 pacientes, idade média 59 ± 17 anos, 45% mulheres.
Desses: 

• 54,9% foram classificados como baixo risco 
• 45,1% como risco intermediário 

Pacientes de baixo risco eram mais jovens e com menos comorbidades. 

Nos pacientes classificados como baixo risco, o tempo de permanência caiu 2,2 horas (IC 95% 0,7–3,7; p < 0,001). A proporção de altas no pronto-socorro aumentou de 62% para 83%. Além disso, a realização de troponina seriada diminuiu de 37% para 17%. 

Entre os pacientes de risco intermediário, o tempo de permanência reduziu 4,8 horas (IC 95% 3,8–5,8; p < 0,001). As altas do pronto-socorro aumentaram de 36% para 55%. A necessidade de troponina seriada manteve-se semelhante (53% para 51%), mas o intervalo entre as coletas foi significativamente reduzido, passando de 509 minutos para 215 minutos. 

Desfechos de segurança em pacientes de alta do PS 

Os pacientes que receberam alta apresentaram menor risco de infarto do miocárdio ou morte cardíaca em 1 ano, com redução de 1,5% para 1,0%. Em contraste, entre aqueles que foram admitidos no hospital, o risco permaneceu semelhante antes e depois da intervenção. 

Ao analisar por grupos de risco, pacientes classificados como baixo risco tiveram queda de eventos de 0,6% para 0,3%. Nos pacientes de risco intermediário, os eventos diminuíram de 3,4% para 2,4%. Importante ressaltar que, mesmo dentro da faixa considerada “normal”, concentrações mais altas de troponina apresentaram associação progressiva com maior risco futuro. 

Sendo assim, a implementação da estratificação de risco com troponina cardíaca de alta sensibilidade em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, estratificados como baixo/intermediário risco reduziu o tempo de permanência e a admissão hospitalar em ambos os grupos de risco e foi associada a melhores desfechos nos pacientes que receberam alta do departamento de emergência. Várias de nossas descobertas podem informar a prática clínica. 

Destaque para o fato de que os pacientes que receberam alta do departamento de emergência apresentaram menor risco de infarto do miocárdio subsequente ou morte cardíaca após a estratificação de risco ter sido usada para orientar a seleção de pacientes para alta. Isso foi consistente tanto em pacientes de baixo quanto de risco intermediário e para outros desfechos de segurança, como morte cardíaca, morte cardiovascular e nova ida ao hospital em 1 ano, que ocorreram com menor frequência naqueles que receberam alta do departamento de emergência após a implementação da estratificação de risco. 

O estudo HiSTORIC não demonstrou não inferioridade para o desfecho primário de segurança em 30 dias, em parte devido ao número muito baixo de eventos. No entanto, os achados desta análise secundária pré-especificada são tranquilizadores e sugerem que acelerar o cuidado e reduzir a admissão hospitalar não aumenta o risco subsequente de infarto ou morte cardíaca em 1 ano nos grupos de baixo ou risco intermediário. De forma tranquilizadora, apesar do aumento absoluto substancial de aproximadamente 20% nas altas do departamento de emergência, isso não se associou a aumento em retornos ao hospital.  

Limitações  

O estudo HiSTORIC avaliou o uso de um único ensaio de troponina I de alta sensibilidade, e não está claro se abordagens semelhantes usando outros ensaios seriam igualmente efetivas. O fluxo de descarte precoce usado neste estudo foi projetado para maximizar a proporção de pacientes liberados com uma única medida de troponina na apresentação. Se reduções semelhantes no tempo de permanência e nas admissões podem ser alcançadas com outras abordagens de estratificação de risco ou fluxos baseados em amostras seriadas ainda está sendo investigado em ensaios clínicos. 

Conclusões: troponina no serviço de emergência 

A estratificação de risco com troponina cardíaca de alta sensibilidade reduziu o tempo de permanência na emergência nos pacientes classificados como de risco baixo ou intermediário. Após a implementação desse protocolo, as altas do departamento de emergência aumentaram em ambos os grupos, e aqueles que receberam alta apresentaram menor risco subsequente de infarto do miocárdio ou morte cardíaca. Sendo assim, o uso da troponina ultrassensível é primordial para altas seguras do departamento de emergência, lembrando que precisamos individualizar os protocolos de acordo com o kit de cada hospital.