Prova de Residência Médica - Pneumologia - Asma

Seguindo a série de posts sobre os principais temas em Pneumologia que devemos focar para as provas de residência, vamos relembrar os pontos-chave sobre a asma.

 

Conceito geral

Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual há sintomas típicos de sibilos, tosse, dispneia e dor torácica paroxísticos associado à variabilidade da limitação do fluxo expiratório.

Diagnóstico

O diagnóstico de asma é realizado por uma combinação de sintomas típicos associada à comprovação da variabilidade da limitação de fluxo expiratório.

A variabilidade pode ser avaliada por meio de espirometria com prova broncodilatadora ou pico de fluxo expiratório, sendo o primeiro o padrão-ouro.

O segundo é considerado em contexto de limitação de recursos e ausência de espirometria. A variabilidade corresponde a:

• resposta broncodilatadora positiva (aumento de 200mL e 12% do VEF 1 ou da CVF após broncodilatador de curta duração);
• variação em 20% ou mais do Pico de Fluxo Expiratório;
• variação diurna do Pico de Fluxo Expiratório em mais de 10% nos adultos e 13% nas crianças;
• aumento do VEF1 ou CVF após tratamento em mais de 12% e 200mL;
• variações de VEF 1 e CVF ao longo das consultas, assim como de PFE.

Podemos utilizar o teste de provocação brônquica com nebulização, embora menos comum no Brasil.

Classificação de gravidade e controle dos sintomas

A gravidade da asma é definida pelo estágio de tratamento no qual o paciente se encontra. São cinco estágios, os quais se diferem pela frequência de sintomas e quantidade de corticoide inalatório e medicações adjuvante presentes.

• Estágios 01 e 02: sintomas intermitentes que são tratados com Corticoide Inatório e Formoterol sob demanda no TRACK 01. Se CI+Formoterol não é disponível, utiliza-se CI associado ao SABA. Nesse caso, step 01 são Sintomas intermitentes que são controlados com CI+SABA sob demanda. O step 02 já tem o CI em baixa dose de manutenção associado ao uso de CI + SABA sob demanda.
• Estágio 03: sintomas mais frequentes que são controlados com dose intermediário de CI.
• Estagio 04: sintomas mais frequentes que são controlados com dose alta de CI.
• Estágio 05: sintomas não controlados com dose alta de CI e adjuvante, sendo necessário corticoide oral ou imunobiológico para controle.

Diferenciando asma grave de asma de difícil controle

• Asma de difícil controle: manutenção de sintomas e exacerbações frequentes em pacientes com má adesão, técnica inalatória inadequada, controle ambiental insatisfatório. É muito mais comum que asma grave. Então, antes de se dizer que é asma grave, devemos dedicar um tempo para descartar os fatores para as de difícil controle.
• Asma grave: é uma asma de difícil controle, mas que já teve toda avaliação para fatores modificáveis, como técnica inalatória, adesão, DRGE, obesidade, SAOS avaliadas e otimizadas

 

Terapia MART e ART

A terapia MART (maintainance and reliever therapy) corresponde ao uso do mesmo dispositivo para tratamento e para SOS sob demanda. Isso é possível apenas com o uso de corticoide e formoterol. A terapia ART (anti-inflammatory Reliever therapy) corresponde ao uso de corticoide e beta 2 agonista de curta ou formoterol como medicação SOS em monoterapia.

Desde 2019, é proscrito o uso de Beta2-Agonista de curta duração em monoterapia sob demanda na Asma, sendo fundamental a associação de corticoide inalatório.

Tratamento de asma grave

• No step 5, os pacientes são elegíveis para tratamento com imunobiológico. Deve-se avaliar o fenótipo do paciente para escolher o medicamento mais indicado.
• Anti-IgE > omalizumabe > bloqueia a IgE e impede sua ação nos mastócitos e eosinófilos, reduzindo a resposta alérgica. > indicado para pacientes com Asma Grave e IgE elevado > dose é de acordo com o nível sérico de IgE.
• Anti-IL5/IL-5R > mepolizumabe, benralizumabe, reslizumabe > bloqueia a IL-5 ou o receptor da IL-5 > reduz o recrutamento e maturação eosinofílica > indicado para asma eosinofilica. Atua tambem em polipose nasal
• Anti IL-4R > dupilumabe > bloqueia receptor de IL-4 e IL-13 (mesmo receptor) > indicado para Asma eosinofilica ou Asma corticodependente. Também indicado para quem tem pólipos nasal, dermatite atópica e urticaria idiopática.
• Anti-TSLP > tesepelumabe > bloqueia a ação da alarmina TSLP (linfopoietina estromal tímica)

 

Asma ocupacional

Asma associada à exposição ambiental no ambiente de trabalho ou a uma exposição massiva em ocasião do trabalho. É geralmente precedida de rinite Ocupacional 1 ano antes. Cerca de 5 à 20% dos casos de asma de início na fase adulta tem associação com local de trabalho.

É importante perguntar sobre melhora durante as folgas ou em casa, enquanto os sintomas pioram no trabalho.

 

Lembre-se

• diagnóstico de asma depende de sintomas sugestivos e comprovação de variabilidade do fluxo expiratório;
• asma grave é diferente de asma de difícil controle;
• a escolha do imunobiológico depende das características fenotípicas da asma grave.

 

Principais artigos sobre o tema

• Wang, Eileen et al. Characterization of Severe Asthma Worldwide. Chest Journal, vol 127, n 4, abr 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.10.053
• Chung KF et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014 Feb;43(2):343-73. doi: 10.1183/09031936.00202013. Epub 2013 Dec 12. Erratum in: Eur Respir J. 2014 Apr;43(4):1216. Dosage error in article text. Erratum in: Eur Respir J. 2018 Jul 27;52(1):1352020. doi: 10.1183/13993003.52020-2013. Erratum in: Eur Respir J. 2022 Jun 9;59(6):1362020. doi: 10.1183/13993003.62020-2013. PMID: 24337046.