Avaliação de antibioticoprofilaxia para duodenopancreatectomias

A duodenopancreatectomia, também conhecida como cirurgia de Whipple, é um procedimento extremamente complexo, indicado para o tratamento de doenças benignas, e, principalmente, malignas da região periampular. A morbidade e a mortalidade desse procedimento, ainda hoje, são muito elevadas. A taxa de mortalidade já chegou aos 20% e as complicações alcançam valores de 37 a 66%. 

Uma das principais morbidades dessa doença é a infecção do sítio cirúrgico, que pode ser agravada e mais frequentes em pacientes com drenagem prévia de via biliar. 

Comumente se usa antibioticoprofilaxia com cefalosporina de 2ª geração. Estudos estão investigando os benefícios da profilaxia com antibióticos de amplo espectro, como a pipereciclina-tazobactam, com resultados promissores. A redução da morbidade com uma antibioticoprofilaxia mais eficaz traz resultados importantes no pós-operatórios dos pacientes submetidos à cirurgia de Whipple. 

 

Avaliação do uso de antibioticoprofilaxia de amplo espectro na duodenopancreatectomia 

A infecção do sítio cirúrgico nas duodenopancreatectomias é um fator significativo de morbidade, que representa maior tempo de internação hospitalar, atraso em possíveis quimioterapias adjuvantes, piora do estado geral do paciente dentre outros agravos. 

Existem fatores que aumentam as chances de infecção do sítio cirúrgico, como a drenagem da via biliar pré-opeatória. Pacientes portadores de tumores periampulares podem desenvolver síndrome colestática devido à obstrução da via biliar. Em alguns casos é realizada uma drenagem da via biliar que, apesar de melhorar a icterícia, aumenta o risco de infecção do sítio cirúrgico e a resistência bacteriana. 

Vários estudos já mostraram essa associação. Povoski et al. demonstraram uma taxa de complicação infecciosa de 41% em pacientes submetidos a drenagem biliar contra 25% em pacientes sem drenagem. Segundo Fong, pacientes com stents na via bilar tem chance 2,5 vezes maior de infecção em relação aos que não foram drenados. 

Avaliando as taxas de colonização da via biliar, Sourrouille et al. identificaram que 81% dos pacientes que tiveram a via biliar drenada antes da cirurgia tiveram culturas biliares positivas – taxa bem mais alta em relação aos que não foram submetidos à drenagem, cuja taxa de colonicação correspondeu a 12%. 

Vários estudos avaliaram o uso de antibióticos de amplo espectro para profilaxia cirúrgica na duodenopancreatectomia. Um estudo conduzido por Donald et al. encontrou redução de redução de 27,8% nas taxas de infecção do sítio cirúrgico com uso de piperaciclina-tazobactam. Kondo et al. encontraram resultados semelhantes ao substituir cefalosporinas por piperaciclina/tazobactam ou uma associação de cefmetazol e gentamicina, com redução das taxas de infecção do sítio cirúrgico de 46,6% para 24,4%. 

 

Já está oficialmente recomendado antibioticoprofilaxia com piperaciclina-tazobactam para duodenopancreatectomia? 

O problema desses estudos é que todos são retrospectivos e as taxas relatadas de infecção do sítio cirúrgico podem ser mais altas do que as relatadas na literatura. 

Apesar de as evidências atuais serem sugestivas de um potencial benefício com uso de antibióticos de amplo espectro como profilaxia nas duodenopancreatectomias, essa conduta ainda não está oficialmente definida. Daí a importância de um ensaio clínico randomizado multicêntrico para indicar com maior segurança e evidência científica tal mudança. 

O National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), um programa de vigilância cirúrgica dos Estados Unidos, está conduzindo um ensaio randomizado multicêntrico com objetivo de definir essa questão. A comparação é entre um grupo controle, que recebeu cefoxitina  e um grupo intervenção, que recebeu piperaciclina-tazobactam.  

A amostra foi estimada usando o cálculo da diferença mínima clinicamente importante (MCID), que corresponde a menor diferença no resultado primário que seria clinicamente significativo. Dessa forma, uma redução de 7% na taxa de infecção do sítio cirúrgico (de 20% no grupo controle para 13% no grupo intervenção) foi selecionada como MCID. 

O resultado de estudos como esse pode ser mais esclarecedor e definitivo na mudança de recomendação de antibioticoprofilaxia na duodenopancreatectomia. 

 

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