Estratégias cirúrgicas em câncer colorretal obstrutivo avançado

O câncer colorretal ocupa a terceira posição entre os mais prevalentes no Brasil, excluindo os cânceres de pele não melanoma. Nos Estados Unidos, cerca de 2 para 1. Nos Estados Unidos é a segunda maior causa de morte por câncer e cerca de 60% dos casos estão em forma avançada no momento do diagnóstico. 

Definir como conduzir o tratamento dos casos avançados, especialmente quando estão obstruindo o trato intestinal é complexo e envolve discussões sobre qual é a melhor terapia. Em ambiente de urgência, as duas abordagens mais utilizadas são a utilização de stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) ou a cirurgia. 

 

Metodologia 

Recentemente uma meta-análise conduzida por Ma B et al. avaliou 21 estudos, publicados entre 2003-2022, abrangendo um total de 1754 pacientes, com o intuito de comparar o resultado do uso de stents e da cirurgia para o câncer colorretal.  

Os critérios de inclusão incluíam pacientes com câncer colorretal avançado, sem proposta cirúrgica, que foram submetidos a colocação de stents ou cirurgia por quadro obstrutivo visando alívio dos sintomas. Foram analisados indicadores prognósticos como complicações pós-operatórias, taxa de sobrevivência, dentre outros. 

 

Discussão 

Os stents autoexpansíveis representam uma opção terapêutica para o alívio de sintomas obstrutivos para casos de câncer colorretal avançado ou como ponte para cirurgia definitiva, sagrando-se, neste contexto, uma opção menos invasiva que a cirurgia em tumores avançados, traz melhora do quadro obstrutivo, bem como fornece uma tolerância útil. Apesar disso, apresenta desvantagens como a possibilidade de nova obstrução, migração do stent, perfuração ou disseminação tumoral. Não é recomendado o seu uso quando a expectativa de vida do paciente é alta.  

A cirurgia, de fato, método mais convencional, poderá ser realizada por várias maneiras, sendo possível a ressecção tumoral por anastomose, a ressecção com ostomia (ileostomia ou colostomia) e o desvio de trânsito (by-pass) com ostomia, sem ressecção tumoral.  

A meta-análise conduzida por MA B et al. comparou uso de stents/SEMS (865 pacientes) e cirurgia (889 pacientes), que foi subdividida em duas categorias: ressecção do tumor e by-pass com criação de ostomia.  

O sucesso clínico foi maior para o grupo cirúrgico, com taxa de 98,8% contra 94,8% do grupo SEMS, com odds radio (OR) de 0,32 (IC 95% 0,15, 0,65), o que correspondeu a diferença estatística significativa. 

Veja também: Recomendações de terapia neoadjuvante para câncer de reto – Portal Afya

No que tange às complicações precoces, o grupo SEMS obteve as menores taxas (11,3% contra 28,1%). Contudo, ao se avaliar as complicações tardias, as taxas do grupo SMES foram maiores do que no grupo cirúrgico (24,0% contra. 13,9%). As diferenças foram significativas do ponto de vista estatístico no estudo.   

O grupo SEMS apresentou também taxas menores de ostomias (11,7% contra 53,0%, p < 0,001) e de internação hospitalar. Entretanto, foi o grupo cirúrgico quem apresentou maior taxa de sobrevida global (HR 1,24). Todas essas variáveis apresentaram diferenças estatísticas significativas.  

No que diz respeito às duas subdivisões das categorias cirúrgicas, a ressecção do tumor obteve melhores resultados, mas, por diversas razões, nem sempre é possível realizá-la, dada a condição do tumor e do paciente. Somente a confecção de ostomia, sem ressecção tumoral, tem a vantagem de ser uma cirurgia mais rápida, menos invasiva, e, portanto, permitindo uma recuperação mais rápida, mas pode também ser um elemento de negatividade para o paciente pelos problemas inerentes a ela. 

 

Indicando o melhor método na prática 

A seleção do tratamento mais apropriado para a obstrução por tumor em pacientes portadores de câncer avançado do reto leva em conta vários fatores, começando pela disponibilidade dos métodos. No contexto brasileiro do SUS, sabe-se que não são todos os hospitais dotados de stents e, portanto, que não disponibilizam a técnica SEMS. 

Entretanto, quando ambos os métodos se encontram disponíveis – SEMS x cirurgia – devem ser levados em conta diversos fatores, como expectativa de vida, características peculiares do tumor, performance status do paciente, entre outros.   

Finalmente, ainda é cedo para pressupor ou indicar qual dos tratamentos é mais eficaz nas situações de câncer de reto obstrutivo avançado, sendo que mais estudos são necessários para esse desfecho. 

 

Leia também em Cirurgia

Sobrevida global após cirurgia citorredutora em portadoras de câncer de ovário – Portal Afya

Infecção de sítio cirúrgico em cirurgias abdominais – Portal Afya

Hérnia por vídeo: vale a pena? – Portal Afya