Fechamento da aponeurose após bariátrica laparoscópica

Sem dúvida nenhuma um dos principais pontos fracos das cirurgias abdominais são os eventos da parede abdominal. Quanto maior a incisão maior a chance de eventos, seja na cirurgia aberta e até mesmo na laparoscópica. Na cirurgia bariátrica não poderia ser diferente. A laparoscopia diminui o tamanho das incisões, diminuindo os eventos adversos, porém não abolindo completamente.  

Em relação a cirurgia bariátrica, devido às dificuldades técnicas inerentes ao fechamento da aponeurose muitos cirurgiões aboliram os fechamentos dos portais de acesso, com a alegação que no momento da realização da cirurgia plástica após a perda de peso seria o momento para a correção de uma eventual hérnia . Porém aqueles que fecham se utilizam de dispositivos que auxiliam a sutura da aponeurose por laparoscopia, como por exemplo o cone guia e a agulha de Berci. 

O trabalho publicado na Obesity Surgery, revisita este tema e faz um trabalho randomizado, com cegamento dos pacientes e avaliadores em relação aos eventos de parede, fechando ou não fechando o portal de mão direita durante uma bariátrica laparoscópica.  

Métodos 

Foram alocados 35 pacientes em cada grupo e utilizado um dispositivo de sutura com fio Vycril para o fechamento do portal da mão direita. O desfecho primário avaliado foi dor e como desfechos secundários, sangramentos, infecções e hérnias nas primeiras 24h e 6 meses de pós-operatório. No auxílio do diagnóstico foi utilizado a ultrassonografia.  

Resultado 

As características sociodemográficas dos dois grupos eram semelhantes, uma pequena diferença entre os gêneros entre os grupos, porém não representava uma diferença estatística (p=0,356). Nos dois grupos a cirurgia de sleeve foi realizada em 82,9% dos casos, e o tempo cirúrgico foi discretamente maior no grupo com fechamento 121 min e 115 min (p=0,069).  O grupo fechamento apresentou maiores índices de dor reportada como moderada e severa que o grupo sem fechamento (p<0,001). Apenas como exemplificação 2 pacientes do grupo não fechamento reportou dor moderada enquanto no grupo com fechamento foram 30 pacientes.  

Em relação a hérnia 4 do grupo não fechamento apresentaram hérnia enquanto apenas 1 do grupo fechamento, e isto não representou uma diferença estatística (p=0,178) 

Discussão 

Os achados deste estudo estão em linha com outros trabalhos que identificaram que o fechamento da aponeurose eleva o tempo cirúrgico, mas que, no entanto, neste estudo não apresentou uma relevância estatística.  Uma das possibilidades para essa falta de relevância estatística pode ter sido que nos grupos foram realizados bypass e sleeve, e, portanto, a cirurgia de bypass pode contaminar a análise por demandar mais tempo que a cirurgia de bypass.  

Interessante notar que no grupo sem fechamento a maior parte dos pacientes referiram apenas uma dor leve (91,4%) e nenhum paciente do grupo sem fechamento referiu este padrão de dor. O padrão de anestesia utilizada e analgesia foi idêntico nos dois grupos, para mitigar qualquer eventual vício na análise. Este achado de maior dor no grupo fechamento está corroborando com diversos outros que identificaram o mesmo padrão  

Em conclusão, este estudo demonstra que o fechamento da fascia pós bariátricas laparoscópicas, aumenta o índice de dor, sem diminuir henry e complicações da parede.  

Para levar para casa 

Apesar de um belo desenho, esse trabalho utilizou um fio absorvível que não é de longa força tênsil, portanto não ideal para fechamento fascial. Apesar disso, ficou claro que a dor é um elemento presente no momento que se opta em realizar o fechamento aponeurótico. Continuaremos sem saber se utilizar um fio de absorção lenta e/ou inabsorvível, se os índices de hérnias de portal seriam muito melhores.