Grandes hérnias hiatais: orientações de conduta da SBH

Hérnias hiatais grandes são desafios para cirurgiões devido a dificuldades técnicas para sua correção e às complicações que um quadro de urgência, com encarceramento de vísceras abdominais, pode gerar. Entender os aspectos relacionados e as condutas recomendadas para evitar tal quadro pode reduzir as chances de desenvolver os eventos agudos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. 

 

Metodologia 

No final de 2023, a Sociedade brasileira de Hérnia e Parede Abdominal publicou orientações baseadas na experiência de cirurgiões especialistas e na literatura atual. Os tópicos foram incialmente propostos por dois especialistas e, posteriormente, levados para discussão com outros até chegar a um consenso. 

 

Discussão 

As grandes hérnias de hiato são mais prevalentes em idosos e têm características peculiares, como menos sintomas de refluxo e mais sintomas mecânicos, além de maior chance de complicações agudas graves, como volvo gástrico, isquemia e perfuração de vísceras abdominais no mediastino.  

O consenso brasileiro levou em consideração apenas hérnias hiatais grandes, com mais de 5,0 cm ou mais de 1/3 do estômago herniado no mediastino e excluiu o tipo I (deslizamento), abordando apenas os tipos II (paraesofágica), III (mista) e IV (herniação de outros órgãos).  

Em relação à recomendação aos casos eletivos, a orientação é a cirurgia minimamente invasiva para indivíduos sintomáticos com performance status adequado, independentemente da idade. Os casos assintomáticos devem ser avaliados um a um.  

Dentre a propedêutica instituída, a endoscopia digestiva alta (EDA) e o contraste baritado do intestino superior são essenciais para o diagnóstico e classificação das grandes hérnias hiatais. Tomografia computadorizada (TC) de abdome está recomendada para hérnias complexas.  

Veja mais: Fatores de risco para insuficiência respiratória em cirurgia de correção de hérnia ventral – PEBMED

Aspectos inerentes à técnica cirúrgica também foram abordados. É recomendado a dissecção completa e cuidadosa do saco herniário do hiato, mas a ressecção completa é opcional. Deve-se estar atento à identificação anterior e posterior do tronco vagal para evitar lesões iatrogênicas. Além disso, a sociedade orienta uma dissecção esofágica com mínimo de 3,0 cm do esôfago distal na cavidade abdominal, sem tração. A rafia do hiato esofágico deve ser realizada com fio não absorvível, com cuidado para não apertar excessivamente o esôfago.  

O último consenso da sociedade brasileira de hérnia não determinou o uso de telas, visto não haver dados na literatura para recomendar com segurança ou contraindicar o uso de telas, cabendo essa decisão à experiência do cirurgião.  

Fundoplicatura, preferencialmente completa, está recomendada rotineiramente a fim de evitar doença do refluxo. Entretanto, em alguns casos, como idade avançada, disfagia ou dismotilidade, a fundoplicatura pode ser feita parcialmente. 

 

Considerações 

O manejo de grandes hérnias hiatais é um tema amplo, complexo e controverso. As orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia e Parede Abdominal proporcionam um direcionamento na conduta. É preciso considerar que os pacientes portadores de tal morbidade devem ser encaminhados a centros especializados para tratamento adequado com cirurgiões familiarizados com quadros complexos e com as diretrizes de tratamento. 

 

Leia mais em Cirurgia

Uma breve discussão sobre Hérnia de Spiegel – Portal Afya

Hérnia de portal pós-cirurgia bariátrica: uma complicação negligenciada – PEBMED

Hérnia Ventral – Portal Afya