Hiperplasia prostática benigna: diagnóstico e tratamento

Para que se possa entender a Hiperplasia Prostática Benigna, tão comum entre os pacientes do sexo masculino, é importante conhecer sobre a glândula prostática. Esta pesa, em situação normal 20 g, está localizada entre o reto e a sínfise púbica, inferiormente à bexiga e é atravessada por um segmento de uretra, a uretra prostática.

É composta por tecido glandular + músculo liso + tecido conjuntivo, dispostos em uma zona periférica (70% da glândula), central (25%), de transição (4%) e o estroma (músculo liso + tecido conjuntivo, mencionado anteriormente como elementos na composição da próstata).

OBS: As zonas periféricas e de transição estão em destaque pela importância que representam, uma vez que o adenocarcinoma de próstata está frequentemente localizado na primeira, ao passo que o Hiperplasia Prostática Benigna é basicamente exclusivo da segunda.

Esses conhecimentos são importantes para entender os sintomas típicos dessa condição e as estratégias de abordagem terapêutica.

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Como explicar o desenvolvimento da Hiperplasia Prostática Benigna?

O componente glandular é sensível aos efeitos hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-gônada. Desta forma, a glândula será sensível aos efeitos da testosterona, e, principalmente o DHT, um subproduto resultante da ação da 5-alfaredutase, com capacidade de formar complexos mais estáveis com os receptores androgênicos na próstata. Há, consequente, intenso efeito trófico com estímulo mantido à divisão celular.

O componente estromal apresenta muitos receptores alfa-adrenérgicos modulados pelo sistema autônomo simpático. Esses receptores estarão em ainda maior quantidade nas fibras musculares hipertrofiadas. Há consequente contração muscular com oclusão da uretra prostática e colo vesical. Proliferação de células do epitélio e do estroma = adenoma.

Crescimento volumétrico que literalmente, exerce efeito de massa, diminuindo calibre da uretra prostática, dificultando esvaziamento vesical mais essas alterações que ocorrem na próstata produz efeitos na bexiga, que pode se tornar hiperativa pelo esforço mantido de esvaziamento, ou hipoativa, por fadiga muscular.

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Quais os sintomas e sinais que devemos esperar no curso dessa doença? 

Sintomas de esvaziamento/Obstrutivos		Explicação
Esforço miccional	Retenção urinária	Resultantes da obstrução infravesical e/ou pelas contrações ineficientes da bexiga fadigada (hipoativa).
Gotejamento terminal	Jato fraco
Hesitação	Incontinência paradoxal

Pela grande variedade de sintomas possíveis e de intensidade de manifestação dos mesmos, para compreensão e estratificação do quadro clínico em leve/moderado/grave, criou-se um escore International Prostate Symptom Score (I-PSS). Ele é composto por algumas perguntas que seguem abaixo:

1. No último mês, quantas vezes você teve a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga após urinar?
2. No último mês, quantas vezes você teve que urinar de novo logo após, menos de 2 horas, de ter urinado?
3. No último mês, quantas vezes você notou que foi difícil conter a vontade de urinar?
4. No último mês, quantas vezes você notou jatos interrompidos enquanto urinava?
5. No último mês, quantas vezes você notou o jato urinário fraco?
6. No último mês, quantas vezes você teve que fazer força para começar a urinar?
7. No último mês, quantas vezes você teve que acordar a noite para urinar?
8. Se você tivesse que passar o resto da vida urinando dessa forma, como você se sentiria?

Atribui-se pontuação de 1 a 5 às respostas e a pontuação final permite avaliar a intensidade dos sintomas:

0 a 7: sintomas leves;

8 – 19: sintomas moderados;

20 – 35: sintomas graves.

 Cirurgia terá melhores resultados com a predominância de sintomas obstrutivos

Sintomas de enchimento/armazenamento		Explicação
Polaciúria	Incontinência de urgência	Resultantes da hiperatividade vesical como consequência à Hiperplasia Prostática Benigna.
Nictúria	Urgência miccional
Peq. volumes de micção	Dor suprapúbica

Como realizar o diagnóstico de HPB?

• História clínica;
• Exame físico com toque retal;
• Exames laboratoriais: EAS, função renal (IRA pós-renal), PSA;
• USG transretal;
• Urofluxometria;
• Urodinâmica: para pacientes < 50 anos, > 80 anos, volume urinário < 150 ml, falha de procedimento invasivo prévio, doença neurológica associada, resíduo pós miccional > 300 ml, sintomáticos com fluxometria normal.

Quais são as estratégias terapêuticas?

Quadro leve

I-PSS < 7; Sem resíduo pós-miccional; Fluxo > 15ml/min

Observação e acompanhamento. Associa-se mudança do estilo vida, com diminuição da ingesta hídrica à noite, evitar bebidas diuréticas, rever algumas medicações em uso.

Quadro moderado

8 < I-PSS < 19; Resíduo pós-miccional < 60 ml; 10 ml/min < Fluxo < 15ml/min

Farmacológico: 

Bloqueadores alfa-adrenérgicos, essa medicação atua nos receptores presentes no tecido estroma da glândula que determina sua contração e, consequente, obstrução da uretra e colo vesical. Há 2 subtipos de receptores, alfa-1a específicos da próstata e alfa-1b específico de vasos sanguíneos. Logo, bloqueadores alfa-1a são urosseletivos com poucos efeitos sistêmicos adversos. Maior exemplo é a tansulosina (0,4 mg). Outro medicamento muito utilizado é a doxazosina (2-8 mg), ela tem também maior afinidade por receptores alfa-1 e efeitos colaterais leves.

Inibidores 5-alfarredutase já vimos sua função na produção de DHT. Possui tipos 1 e 2, sendo o tipo 2 o mais específico da próstata. Um exemplo de medicação desse grupo é a finasterida (5 mg/dia) mantida por tempo prolongado, cerca de 6 meses. Essa medicação diminui a necessidade de realização de cirurgia para HPB e o risco de retenção de urina. Sua administração precoce pode interromper a história natural da HPB. Atenção que a finasterida reduz os valores de PSA, portanto, na vigência do tratamento deve-se considerar  duas vezes o valor do PSA para interpretação mais real.

Associação das drogas: Combina-se o benefício do primeiro grupo de aliviar rapidamente os sintomas e o do segundo grupo que é manter esse alívio por longo prazo.

Procedimentos: Pode-se pensar na realização de incisão prostática, que é baseada em 2 incisões posteriores, promovendo melhora dos sintomas mas por período limitado de 2 anos. Algumas terapias alternativas, como balão dilatador ou termoterapia foram consideradas inadequadas por sua inconstância em resultados.

Contraindicações

• Absolutas: IRA pós-renal e/ou resíduo pós-miccional elevado.
• Relativas: doença cerebrovascular, história de síncope, de hipotensão postural, ITU recorrente, retenção aguda.

Quadro grave

I-PSS > 20; Resíduo pós-miccional > 60 mL; Fluxo < 10 mL/min; Hidronefrose; ITU; Hematúria; IRA

Ressecção transuretral da próstata: padrão-ouro. Taxa de sucesso elevado + curva de aprendizado curta + reabilitação rápida do paciente. No entanto, pode apresentar complicações como síndrome da intoxicação hídrica em que há muita absorção da solução hipotônica utilizada, cursando com confusão mental, hiponatremia, náuseas, vômitos, hAS, bradicardia, distúrbios visuais.

Esse quadro apresentou importante redução de prevalência após introdução do uso de solução fisiológica. Outras complicações: hemorragia, perfuração da cápsula, retenção urinária pós-operatória, ejaculação retrógrada, estenose do colo vesical, tamponamento por coágulo, TU, incontinência urinária, disfunção erétil. As contraindicações para realização da RTU são: alterações na bacia que não permitem posicionamento ideal e estenose uretral extensa.

Terapia a laser por via endoscópica: procedimento caro porém com menores taxas de sangramento peroperatório, de evolução para incontinência urinária e disfunção erétil a longo prazo.

Endoprótese

Prostatectomia é a técnica com melhores taxas de melhora dos sintomas porém com maior morbimortalidade na tentativa de diminuir o quadro clínico. Realizada mediante contraindicação à RTU ou por complicações após realização da RTU ou próstata muito volumosa (100-120 g). Pode-se realizar pela técnica suprapúbica (cirurgia de fácil aprendizado e melhor abordagem de próstatas volumoses, porém abre a parede da bexiga com risco de fístula urinária) ou retropúbica (não precisa abrir a bexiga, porém há prejuízo no acesso à próstata). As demais complicações possíveis são: hemorragia, perfuração da cápsula, retenção urinária pós-operatória, ejaculação retrógrada, incontinência urinária, disfunção erétil, esclerose do colo vesical.

 

Referências bibliográficas:

• Wein AJ, et al. Campbell Walsh Urologia. Rio de Janeiro: Elsevier. 2019.
• Bellucci CHS, et al. Urologia MEDCEL. São Paulo: Medcel. 2019.