Manejo atual da apendicite em adultos: o que você precisa saber

A apendicite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo e acomete cerca de 6 a 7% da população. Sintomas típicos como dor periumbilical com migração para a fossa ilíaca direita são mais comuns em homens do que em mulheres, mas nem sempre estão presentes.  

Existem escores baseados no exame clínico e laboratoriais que auxiliam no diagnóstico como o Escore de Alvarado e o Appendicits Inflammatory Response (AIR). Exames de imagem como ultrossom (USG), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RNM) podem determinar o diagnóstico. O tratamento é primordialmente cirúrgico. Entretanto, atualmente existem algumas exceções e mudanças no manejo da apendicite aguda que variam de acordo com sua apresentação. 

Da suspeita ao diagnóstico 

Os sintomas cardinais da apendicite aguda são dor em quadrante inferior direito, anorexia náuseas ou vômitos. Quadros atípicos podem se apresentar com distensão abdominal constipação ou disúria e são mais frequentes em mulheres. Sinais de irritação peritoneal como Blumberg, Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador pode estar presentes.  

Exames laboratoriais podem apresentar-se com leucocitose, desvio e elevação de PCR, mas não determinam o diagnóstico. Escores como o Alvarado e AIR estratificam as chances de apendicite e determinam a necessidade de prosseguir com a investigação através de exames de imagem. 

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Dentre os exames de imagem, o USG é o que apresenta menor eficácia (sensibilidade: 69%, especificidade: 81%), mas é o exame inicial indicado para crianças e gestantes.  

TC (sensibilidade 91%, especificidade: 90%) e RNM (sensibilidade: 97%, especificidade: 96%) têm eficácia semelhante, mas a TC, devido à maior facilidade e acessibilidade, é o exame mais usado. Os sinais vistos nesses exames são a clássica imagem em alvo do apêndice, bem como sinais de inflamação local como espessamento da gordura periapendicular, presença de líquido livre e abscessos. 

Tratamento 

Uma vez diagnosticado apendicite aguda, deve ser iniciado imediatamente antibioticoterapia de amplo espectro, o que mostrou reduzir riscos de infecção de sítio cirúrgico e abscesso intracavitário.  

O tratamento da apendicite aguda é primordialmente cirúrgico. Adiar a cirurgia por até 12 a 24 horas não mostrou aumentar o risco de complicações. Entretanto, a cirurgia deve ser realizada o quanto antes. A apendicectomia pode ser realizada tanto por cirurgia aberta, quanto por laparoscopia, sendo essa última com vantagens de recuperação mais rápida e permitir a avaliação de toda a cavidade abdominal. 

Nos casos de apendicite aguda sem complicações significativas, a apendicectomia é indicada. Pequenas coleções locais sem outras complicações podem ser tratadas, além da apendicectomia, com aspiração e irrigação local. Nesses casos, a irrigação ampla de toda cavidade abdominal não é recomendada. 

Casos de apendicite tardia, definido como após 48 horas de início, ou com flegmão e abscessos complicados, têm orientações atuais para tratamento não cirúrgico com antibioticoterapia venosa, inicialmente por 4 a 7 dias, e, em caso de abscessos, normalmente maiores que 4 a 6 cm, drenagem percutânea.  

Quando esse método de drenagem não for possível, é recomendado drenagem cirúrgica. Entretanto, grandes cirurgias com ressecções intestinais nesses casos devem ser evitadas. Além disso, o risco de câncer em apendicites muito graves deve ser considerado e esses pacientes devem ser submetidos à colonoscopia cerca de 6 semanas após o evento agudo. Diaz JJ et al. indicam a apendicectomia de intervalo após esses episódios. 

O tratamento apenas com antibioticoterapia para casos de apendicite não complicada é controverso. A Eastern Association for the Surgery of Trauma ainda não recomenda formalmente o tratamento exclusivo com antibioticoterapia para casos não complicados. Por outro lado, o uso de antibioticoterapia após a cirurgia não é necessário em casos de apendicectomia não complicada. Nos casos complicados, geralmente é indicado por curto período, cerca de 4 a 5 dias.   

Nas gestantes, a apendicectomia é a principal causa cirúrgica não obstétrica. Com exceção de abscessos grandes passíveis de drenagem percutânea, a apendicectomia deve ser indicada em todos os casos. A laparoscopia é segura no primeiro e no segundo trimestre. No terceiro trimestre, normalmente a apendicectomia é realizada por via aberta.