Manejo do abdome aberto: laparostomia

Proposto inicialmente em situações de guerra, a laparostomia é uma conduta que, quando bem indicada, auxilia na recuperação de pacientes graves com resultados satisfatórios.  

É fundamental saber essas indicações e o manejo do abdome aberto para permitir tanto a recuperação adequada do paciente em relação ao quadro inicial quanto o fechamento do abdome em menor tempo possível, minimizando os riscos associados. 

 

Quando indicar? 

Basicamente, existem três situações em que a laparostomia deve ser indicada: controle de danos em trauma grave, síndrome de compartimento abdominal e sepse abdominal. É preciso considerar que se tratam de pacientes graves, com riscos de óbito potencial e que devem ser acompanhados em unidades de terapia intensiva. 

Traumatismos graves, com hemorragia maciça, grandes contaminações e risco iminente de óbito, exigem uma conduta inicial rápida, reavaliações e cirurgia definitiva posterior. Em um primeiro momento, o mais importante é parar a hemorragia – seja por rafia de vasos ou tamponamento – e sanar contaminações grosseiras.  

É importante ressaltar, nesse cenário, a presença da tríade letal – hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica –, e o paciente precisa de suporte intensivo o mais rápido possível. Portanto, incialmente é realizado um controle de danos e o paciente é deixado em laparostomia para posterior reabordagem em melhor condição clínica. 

Veja mais: Infecção de sítio cirúrgico em cirurgias abdominais – Portal Afya

Uma das indicações originais da laparostomia é a sepse intra-abdominal. Considerando o cenário de uma peritonite grave, trata-se o abdome como uma grande cavidade de abscesso que necessita de inspeções contínuas para o tratamento da infecção.  

Já a síndrome de compartimento abdominal é uma doença aguda associada ao aumento da pressão intra-abdominal. Os valores variam com a literatura, mas, em geral, é definida como um aumento acima de 12 mmHg da pressão intra-abdominal associado à disfunção de um órgão novo ou falência de órgãos. Esse quadro leva a várias disfunções orgânicas, destacando-se, dentre elas, a hipotensão, insuficiência renal e insuficiência respiratória.  

Pode ser primária, cuja causa é intra-abdominal (hemorragia, obstrução intestinal, hematoma retroperitoneal) ou secundária (queimaduras graves, múltiplas fraturas de membros). 

 

Como conduzir? 

Inicialmente, o abdome aberto era manejado com bolsas estéreis (Bogotá) colocadas sobre as vísceras intestinais, sem sistema de aspiração, suturadas sobre a pele. A reinspeção da cavidade realizada a cada 24-72 horas. Esse método tem a grande desvantagem de não possibilitar a aspiração contínua da cavidade, aumentando as chances de fístulas, e não manter uma pressão adequada que impede a retração das fáscias musculares, dificultando ou impossibilitando um fechamento adequado. Entretanto permite a visualização direta de alças intestinais. 

Com o desenvolvimento da medicina, novas técnicas foram surgindo e melhorando o tratamento e as condições da laparostomia. Surgiram dispositivos como a terapia de pressão negativa com grandes vantagens no manejo da laparostomia. Esses curativos funcionam com um mecanismo de sucção a vácuo com pressões reguladas, permitindo a aspiração contínua de fluidos intra-abdominais, impedindo a retração da fáscia e com a vantagem de cobertura autocolante sobre a pele que dispensam sutura enquanto estiverem sendo usados.  

Além disso, a aspiração contínua de fluidos abdominais reduz as chances de fístulas intestinais. A desvantagem é o custo elevado e nem sempre está disponível em instituições públicas. 

Independentemente do método em que o abdome aberto será conduzido, a reinspeção da cavidade a cada 24-72 horas tem que ser realizada e, sempre que possível, é importante tentar o fechamento primário, mesmo que parcialmente, a cada reabordagem. 

 

Considerações 

A laparostomia é uma conduta de exceção que, quando indicada corretamente, tem resultados satisfatórios. Evidentemente, o fechamento primário da cavidade abdominal é sempre preferível, mas nem sempre possível. Portanto, é fundamental reconhecer as situações que demandam a manutenção do abdome aberto e conduzi-la adequadamente para se obter um tratamento com bons resultados. 

 

Leia também em Cirurgia

Cirurgia laparoscópica: qual a melhor técnica de bloqueio do plano transverso do abdome? – PEBMED

O que saber sobre o manejo de pacientes com fratura de múltiplos arcos costais  – Portal Afya

Diretriz de profilaxia de TEV no perioperatório de cirurgia cardiovascular – Portal Afya