Série Plantão de Carnaval: Manejo inicial de queimaduras na sala de emergência

Queimaduras estão entre as injúrias traumáticas mais comuns na emergência com significativa morbimortalidade e sequelas funcionais quando não manejadas adequadamente. Por isso, a abordagem assertiva desses pacientes na sala de emergência pode mudar significativamente seu prognóstico. 

As etapas, que revisaremos a seguir, fazem parte do atendimento inicial do paciente queimado, auxiliando na recuperação mais efetiva e redução de danos funcionais. 

1. Como estratificar queimaduras

As queimaduras são lesões teciduais decorrentes de agentes como líquidos aquecidos (escaldaduras), chamas, agentes químicos ou eletricidade. Em nosso meio, a lesão térmica é a causa mais comum e os principais grupos de riscos são crianças < 5 anos, idosos e adultos com comorbidades como epilepsia, alcoolismo ou doenças psiquiátricas. A gravidade da queimadura depende de fatores como a profundidade e localização da lesão, o agente causador, área de contato corporal. 

Em relação à profundidade, a lesão pode ser estratificada como de: 

– Primeiro grau: acometendo apenas epiderme, tendo como principais características a dor e eritema e normalmente regenera em 1 semana como cuidados básicos como hidratação; 

– Segundo grau: abrange epiderme e derme, sendo subdividida em superficial (derme papilar) e profunda (derme reticular). Apresenta-se com bolhas, dor, leito rosado, podendo englobar anexos cutâneos. O tratamento envolve, além da hidratação, uso de antibióticos tópicos e desbridamento cirúrgico. 

– Terceiro grau: engloba camadas profundas, como tecido subcutâneo, músculos e ossos, sendo indolor por atingir terminações nervosas. Apresenta-se como branco nacarado e tem alto risco de cicatrizes inestéticas e disfuncionais, exigindo frequentemente tratamento cirúrgico. 

Veja mais: Classificação das queimaduras: resumo prático

O cálculo da superfície corporal queimada (SCQ) pode ser realizado pela regra dos 9 ou de Wallace, que divide áreas corporais em múltiplos de 9. A forma mais fidedigna é por meio do diagrama de Lund e Browder, que atribui porcentagem por área corporal conforme idade. No cálculo da SCQ, não são consideradas queimaduras de primeiro grau. Definimos como grande queimado adultos e crianças com SCQ > 20% ou 15%, respectivamente. 

Outros fatores como localização crítica (face, períneo, extremidades), elétricas ou no contexto de politrauma indicam sinais de gravidade, o que demanda atenção especializada. 

Tabela 1: Regra dos 9 (Wallace) para adultos e crianças 

1. Manejo clínico inicial no paciente queimado

Todo paciente queimado deve ser abordado como vítima de trauma e seu atendimento inicial deve seguir protocolo do ATLS (A: Via aérea e coluna cervical / B: Ventilação e respiração / C: Circulação e controle da hemorragia / D: Estado neurológico / E: Exposição controle da hipotermia). Algumas particularidades devem ser ressaltadas em vítimas de queimaduras: 

– Avaliar sinais de queimadura de via aérea por inalação, que incluem tosse, estridor, lesão intraoral. Além de suporte com oxigênio inalatório 100% em máscara, em pacientes com sinais de insuficiência respiratória, edema/queimaduras faciais profundas, rebaixamento do nível de consciência ou queimaduras extensas (>40% SCQ) deve-se prosseguir para via aérea definitiva;  

– Questionar sobre persistência em ambientes fechados pelo risco de intoxicação por CO, que deve ser tratado precocemente com suporte O2 

– Para cálculo da reposição volêmica, a fórmula de Broke modificada (2 x %SCQ x peso em kg) tem sido preferida nos últimos consensos em relação à tradicional fórmula de parkland pela tendência à hiper-hidratação desta. Esse cálculo deve considerar apenas queimaduras de 2º e 3º grau, sendo metade do volume total infundido nas primeiras 8h e metade nas 16h subsequentes, preferencialmente utilizando-se ringer lactato. Esse cálculo fornece apenas a estimativa inicial, devendo ser ajustado conforme parâmetros clínicos do paciente, como débito urinário (0,5 mL/Kg/h no adulto e 1mL/kg/hora na criança), frequência cardíaca, pressão arterial e lactato sérico. 

Uma avaliação secundária deve ser realizada, incluindo a realização de exames complementares, sondagem nasogástrica se necessário, analgesia, imunização antitetânica e realização de curativos. 

III. Manejo de lesões no paciente queimado 

O manejo inicial das lesões visa prevenir infecção, remover tecido desvitalizado e reduzir perda hídrica local. Após limpeza SF 0,9%, sempre atentando para temperatura da solução a fim de evitar hipotermia, prosseguimos com a realização de curativo com antibiótico tópico, sendo os mais utilizados o acetato de mafenide e a sulfadiazina de prata 1%. Queimaduras mais profundas (2º grau profundo e 3º grau) frequentemente demandam excisão cirúrgica de tecido desvitalizado associada à enxertia local preferencialmente na primeira semana, o que reduz risco de infecção e cicatrizes inestéticas e disfuncionais. 

O que levar para casa 

O manejo inicial adequado do paciente queimado muda significativamente seu prognóstico. Os pilares desse atendimento são: estabilização clínica, estratificação assertiva com identificação de sinais de gravidade para referenciá-lo ao centro especializado, caso necessário, além de cuidados locais com limpeza e curativos.