Corticoides na sepse: como, quando e por que fazer?

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Atualmente é difícil pensar em uma especialidade médica que não se utilize da corticoterapia. Seja a administração tópica ou sistêmica, em baixa ou alta dose, de tempo prolongado ou de curta duração, diversas áreas – Neurologia, Reumatologia, Dermatologia, etc. – recorrem ao uso de corticoides. Quem diria que uma substância suscitada ainda em 1855 por Thomas Addison teria seu uso difundido com condutas terapêuticas e diagnósticas tão diferentes, sendo hoje vista como primordial para pacientes em vigência de infecções graves. Porém, será que a corticoterapia deve ser usada para qualquer infecção? Ou que serve para todo quadro de sepse?

Levando à internação de pelo menos 30 milhões de pessoas a cada ano, a sepse se tornou um quadro clínico de alta incidência e morbimortalidade. Caracterizada teoricamente como uma disfunção orgânica sistêmica, define-se na prática por qualquer infecção associada a um escore SOFA maior ou igual a 2. No “pacote terapêutico” da sepse algumas medidas para controle da condição médica se tornaram mandatórias, como o uso de antibioticoterapia. Outras, como a hidratação venosa vigorosa em casos de hipotensão, se tornaram praticamente automáticas, recorrendo-se também à corticoterapia, por vezes indiscriminadamente.

Leia mais: Existe mesmo um benefício no uso de corticoide na hepatite alcoólica?

Tendo isso em mente, o BMJ (antigo British Medical Journal) publicou um guia com orientações simples e essenciais sobre a aplicação da corticoterapia em casos de sepse. Por meio de uma revisão sistemática que levou à compilação de 42 ensaios clínicos randomizados, com um total de 10.194 pacientes divididos entre controles (que recebiam corticoterapia) e placebos, foram ressaltados níveis de evidência aplicáveis para cada situação específica.

Como parte da revisão, foi reunido um grupo internacional composto por pacientes sobreviventes, familiares, médicos intensivistas, especialistas em Medicina Interna, enfermeiras, um endocrinologista, fisioterapeutas, bem como especialistas em ensaios e métodos de estudo. Tal grupo, após discussões, formalizou as principais recomendações e os graus de evidência de ideias por trás da escolha por iniciar ou não corticoides para o paciente com sepse.

Na prática, reafirmaram-se quatro tópicos para todos os pacientes em sepse:

1. Indicação

A corticoterapia nesses casos é indicada apenas se há hipotensão ou instabilidade hemodinâmica ou choque refratária(o) à reanimação volêmica/fluidoterapia adequada e vasopressores.

2. Dosagem

A dose recomendada para uso de Hidrocortisona permanece 200-300 mg/dia. Por que hidrocortisona, e não outra opção como a Metilprednisolona? Porque é a medicação mais estudada nesse contexto até o momento.

3. Forma de administração

A administração pode ser feita em bolus a cada 6 horas ou em bomba infusora, quando é precedida de bolus de 50-100 mg. O tempo médio de tratamento dos estudos foi de 7 a 14 dias.

4. Interrupção da terapia

A descontinuação da terapia de forma gradual ou abrupta continua em discussão, recomendando-se ainda que seja gradual para aqueles submetidos ao tratamento por mais de 14 dias.

Em contrapartida, pelo menos cinco assuntos foram colocadas à prova:

1. Sobre a eficácia

Há similaridade para todos os subgrupos. A corticoterapia não demonstrou ser mais ou menos eficaz para diferentes quadros de pacientes com choque séptico (exemplo: pneumonia versus SRDA).

2. Sobre efeitos na mortalidade

Os resultados são inconsistentes. A redução de aproximadamente 2% da mortalidade no primeiro mês após a admissão em CTI foi julgada como evidência fraca devido a resultados incongruentes e intervalos de confiança inadequados. O mesmo ocorreu com a mortalidade a longo prazo.

3. Sobre o tempo de internação

A redução, apesar de pequena, pode ser real. Há resultados de grau de evidência moderado indicando que a diminuição do tempo de internação em cerca de um dia possa ser obtida com a corticoterapia.

4. Sobre outros desfechos

Acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e fraqueza neuromuscular estão na corda bamba. O risco de AVE e IAM permanece incerto, já a relação de risco para fraqueza neuromuscular foi estabelecido como baixo grau de evidência.

5. Sobre o que permaneceu bem estabelecido

A hiperglicemia e a hipernatremia são, de fato, reais. Ambas foram demonstradas como efeitos adversos de maior risco de ocorrência devido ao uso de corticoterapia na sepse.

O guia afirma também que deve-se considerar a vontade dos pacientes, pois aqueles que valorizam a manutenção da vida acima de sua qualidade per se, muito provavelmente, desejarão que seja feito o uso de corticoterapia a despeito de evidências serem fortes ou fracas. O BMJ recorda ainda que não se deve esquecer dos casos com indicação de corticoterapia não associada à sepse, como uso prévio de corticoterapia sistêmica, insuficiência adrenal, etc. Muita informação? Veja o fluxograma abaixo.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Referências:

• 1. Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice guideline. Francois Lamontagne, Bram Rochwerg, Lyubov Lytvyn, Gordon H Guyatt, Morten Hylander Møller, Djillali Annane, Michelle E Kho, Neill KJ Adhikari, Flavia Machado, Per O Vandvik, Peter Dodek, Rebecca Leboeuf, Matthias Briel, Madiha Hashmi, Julie Camsooksai, Manu Shankar-Hari, Mahder Kinfe Baraki, Karie Fugate, Shunjie Chua, Christophe Marti, Dian Cohen, Edouard Botton, Thomas Agoritsas, Reed AC Siemieniuk. BMJ 2018;362:k3284 doi: 10.1136/bmj.k3284. (Published 10 August 2018)