Tratamento de TDAH em adultos: intervenções farmacológicas e psicológicas

O TDAH se caracteriza por um padrão persistente e pervasivo de desatenção, hiperatividade / impulsividade (ou ambos) que interfere no funcionamento ou desenvolvimento. Ele é o transtorno do neurodesenvolvimento mais comum e 75% dos pacientes mantém sintomas incapacitantes na vida adulta. Nos adultos, estima-se uma prevalência global de 2,5% em 2020.  

As intervenções farmacológicas para adultos com TDAH tem um papel de destaque nas diretrizes clínicas. Dadas as preocupações em torno da segurança das medicações para TDAH, há um crescente interesse nas intervenções não-farmacológicas para o transtorno. No entanto, não havia na literatura estudos que fizessem comparações diretas entre todas as intervenções. Para abordar essas lacunas de conhecimento, Ostinelli e colaboradores fizeram uma revisão sistemática e uma meta-análise em rede comparando intervenções farmacológicas e não farmacológicas em termos das mudanças nos sintomas nucleares de TDAH (eficácia) e disfunções associadas, aceitabilidade e tolerabilidade.  

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Método 

Ensaios clínicos randomizados publicados e não publicados até 6 de setembro de 2023 na CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, the EU Clinical Trials Register, the WHO International Clinical Trials Registry Platform, sites das agências regulatórias e companhias farmacêuticas, sem restrições, foram avaliados 

Foram incluídos ECRs com um diagnóstico formal de TDAH de acordo com o DSM-III em diante, o CID-10 ou o CID-11. Para medicamentos, foram incluídos estimulantes (anfetaminas, incluindo lisdexanfetamina e metilfenidato), atomoxetina, bupropiona, clonidina, guanfacina de liberação prolongada, modafinil e viloxazina para refletir medicamentos licenciados e não licenciados que são comumente usados ​​na prática clínica. Os estudos previsavam ter uma duração mínima de 1 semana para medicamentos, de pelo menos quatro sessões para terapias psicológicas e de qualquer duração considerada apropriada pelos autores do estudo original para neuroestimulação. Para ECRs de medicamentos, treinamento cognitivo ou neuroestimulação isoladamente, foram incluídos apenas estudos duplo-cegos. Estudos de crossover foram elegíveis, mas apenas dados coletados antes da fase de crossover foram utilizados nas análises para evitar o efeito de transferência.  

Os desfechos secundários foram a gravidade dos sintomas nucleares do TDAH, de acordo com escalas de autoavaliação e avaliação clínica, nos momentos mais próximos de 26 semanas e 52 semanas; tolerabilidade (participantes que descontinuaram o tratamento devido a eventos adversos); gravidade da desregulação emocional; gravidade da disfunção executiva; e qualidade de vida. 

18 pessoas que vivem com o transtorno foram envolvidas em todas as fases do estudo, fornecendo informações sobre as questões do estudo, seleção de resultados, bem como aconselhando sobre a seleção e priorização de resultados e interpretação das descobertas no texto final. Um representante de uma associação de pessoas com TDAH consultou os membros da associação, relatou suas opiniões à equipe de redação e foi coautor do artigo. 

Resultados 

113 ECRs foram incluídos, com um total de 14887 participantes (45,6% do sexo feminino, 51,3% do sexo masculino e 3,1% sem sexo relatado), com média de idade de 35,6 anos. Dados de etnia foram relatados apenas por 47 (41,6%) de 113 estudos, usando definições e categorizações inconsistentes. 50 tratamentos foram identificados, divididos em uma ou mais intervenções: terapias farmacológicas (63 [55,8%] de 113 ECRs; 6875 participantes), terapias psicológicas (28 [24,8%] ECRs; 1116 participantes), neuroestimulação e neurofeedback (dez [8,8%] ECRs; 194 participantes) e condições de controle (97 [85,8%] ECRs; 5770 participantes).  

Intervenções Medicamentosas 

12 semanas: Atomoxetina (sintomas autoavaliados: SMD (diferença média padronizada) –0,38; IC 95% –0,56 a –0,21; PI (intervalo de predição) 95% –0,82 a 0,06; sintomas avaliados por clínicos: SMD –0,51, –0,64 a –0,37, –0,91 a –0,10) e os estimulantes (sintomas autoavaliados: –0,39, –0,52 a –0,26, –0,81 a 0,03; sintomas avaliados por clínicos: –0,61, –0,71 a –0,51, –1,00 a –0,21) foram superiores ao placebo na redução dos sintomas nucleares do TDAH, tanto no autorrelato quanto na avaliação clínica. Quanto a tolerabilidade, atomoxetina (OR (razão de chances): 1,43; IC 95% 1,14-1,80; PI 0,71-2,87) e guanfacina (3,7; 1,22-11,19; 1,00-13,66) foram menos tolerados que o placebo. 

Na análise de sensibilidade, anfetaminas e metilfenidato não apresentaram diferença significativa em eficácia. 

26 semanas: atomoxetina foi mais eficaz do que placebo (SMD: –0,35, IC 95% –0·67 a –0·03; PI 95% –0,97 a 0,28) apenas no autorrelato, enquanto estimulantes (–0,31, –0,61 a –0,01, –1,47 a 0,85) foram mais eficazes do que placebo apenas em escalas relatadas por médicos. Atomoxetina (2,43; 1,89–3,12; 1,88–3,14), guanfacina (7,98; 2,29–27,83; 2,22–28,69), modafinil (3,99; 1,60–9,94; 1,57–10,16) e estimulantes (2,15; 1,61–2,88, 1,60–2,90) foram menos tolerados que o placebo.  

Intervenções Não-Medicamentosas 

12 semanas: A terapia de relaxamento (0,86, 0,07 a 1,65, –0,04 a 1,76) foi inferior ao placebo na redução dos sintomas nucleares, mas apenas em escalas de autoavaliação. A terapia cognitivo-comportamental (–0,76, –1,26 a –0,26, –1,41 a –0,12), a remediação cognitiva (–1,35, –2,42 a –0,27, –2,52 a –0,18), o mindfulness (–0,79, –1,29 a –0,29, –1,43 a –0,15), a psicoeducação (–0,77, –1,35 a –0,18, –1,48 a –0,05) e a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) (–0,78; –1,13 a –0,43, –1,31 a –0,25) foram mais eficazes do que o placebo na redução dos sintomas nucleares do TDAH em escalas avaliadas por clínicos, mas não em escalas de autoavaliação. Não houve diferença em relação ao placebo, tanto nas escalas avaliadas por clínicos quanto nas de autoavaliação nas demais intervenções.  

26 semanas: atenção plena (–0,63; –1,23 a –0,03, –2,25 a 0,99) foi mais eficaz do que placebo nas escalas relatadas pelos médicos. 

52 semanas: Somente 5 estudos foram incluídos nas análises próximas a 52 semanas, envolvendo TCC, terapia comportamental dialética (DBT), neurofeedback, terapia de relaxamento e estimulantes. Não houve evidência de diferença entre componentes terapêuticos ativos e placebo para avaliações de sintomas relatadas por médicos, mas TCC (–1,09; –1,77 a –0,42; –,·62 a 3,43), neurofeedback (–1,10; –1,94 a –0,26; –6,64 a 4,44) e terapia de relaxamento (–1,00; –1,77 a –0,24; –6,08 a 4,07) foram mais eficazes do que placebo em escalas autorrelatadas. 

Desregulação Emocional 

12 semanas: atomoxetina (SMD –0,36, IC 95% –0,67 a –0,04, IP 95% –1,00 a 0,29) e estimulantes (–0,38, –0,62 a –0,14, –0,97 a 0,20) foram mais eficazes do que o placebo. 

26 semanas: não houve diferença entre o placebo e tratamentos (somente 3 ECRs foram incluídos). 

52 semanas: os estimulantes foram mais eficazes do que o placebo (–0,41, –0,67 a –0,15, –0,67 a –0,15). 

Disfunção Executiva: não há evidências de diferença entre os componentes terapêuticos ativos e o placebo na velocidade de processamento em 12 semanas (sete estudos, 349 participantes), com exceção do mindfulness (–0,45, –0,79 a –0,12, –2,63 a 1,72). 

Qualidade de Vida: não houve diferença entre os componentes terapêuticos ativos e o placebo em termos de qualidade de vida.  

Não houve evidências de maior gravidade de sintomas de TDAH autorrelatados, ano de publicação, porcentagem de indivíduos do sexo masculino ou porcentagem de indivíduos com TDAH e outro transtorno mental afetaram os resultados. Na sub-rede que incluiu as intervenções farmacológicas o aumento na duração do tratamento em semanas resultou em um aumento na descontinuação do tratamento por qualquer causa. 

Discussão 

Os estimulantes foram a única intervenção com evidência de eficácia no curto prazo para sintomas nucleares de TDAH em adultos e foi associado a uma boa tolerabilidade. Atomoxetina também foi eficaz, mas com pior tolerabilidade que o placebo. Embora estimulantes e atomoxetina tenham eficácia similar no curto prazo, a tolerabilidade em relação ao placebo é mais favorável aos estimulantes. Atomoxetina, modafinila, guanfancina e estimulantes estão associados a maior frequência de descontinuação em relação ao placebo, o que é consistente com achados prévios. Poucos estudos avaliaram os efeitos das medicações no longo prazo.  

TCC, neurofeedback e terapia de relaxamento foram benéficos no longo prazo para sintomas nucleares, mas com resultados discordantes entre os diferentes tipos de avaliadores e baseados em um pequeno conjunto de evidências. 

Em relação à aceitabilidade, todos os componentes terapêuticos farmacológicos e não farmacológicos foram semelhantes ao placebo, exceto atomoxetina e guanfacina, que foram considerados menos aceitáveis ​​do que placebo. 

Somente os estimulantes foram eficazes para desregulação emocional. Em contraste com os achados em crianças, nem os medicamentos nem o treinamento cognitivo foram eficazes na melhora da disfunção executiva em adultos. Uma metanálise recente com crianças mostrou um benefício das medicações na qualidade de vida, efeito que não se confirmou nos adultos, que podem enfrentar desafios adicionais em sua vida cotidiana em comparação com as crianças.  

Veja também: Algumas pérolas para distinguir TDAH em adultos de outras causas 

Limitações 

• Quantidade limitada de dados de longo prazo (26 e 52 semanas), refletindo limitações éticas, práticas e de custo associadas à realização de ECRs longos. Os resultados são confiáveis somente para direcionar escolhas de tratamento de curto prazo; 

• Apesar do metilfenidato e anfetaminas não terem sido separados nas análises principais, não houve diferença substancial entre eles nas análises de sensibilidade, em consonância com estudos prévios; 

• Os resultados dependem da suposição de aditividade (ou seja, a pressuposição que o efeito combinado de distintas intervenções seja a soma dos efeitos individuais e que não haja interações complexas e inesperadas entre elas); 

• Estudos futuros devem explorar os efeitos de intervenções multimodais envolvendo diferentes componentes terapêuticos; 

• Os achados são aplicáveis ​​somente em nível de grupo. Estudos futuros devem estratificar os efeitos do tratamento entre subgrupos de indivíduos com TDAH. 

Impactos Para a Prática Clínica 

• Estimulantes e atomoxetina são as únicas intervenções com evidência que reduzem os sintomas nucleares de TDAH no curto prazo; 

• As medicações não alteraram a qualidade de vida; 

• Há pouca evidência dos efeitos de longo prazo das medicações; 

• As intervenções não-farmacológicas têm resultados inconsistentes entre diferentes avaliadores.