O uso da escopolamina no controle da sororoca em cuidados paliativos: o estudo SILENCE

A sororoca (também conhecida como ruído da morte ou “death rattle”, em inglês) consiste em uma respiração ruidosa, causada pelo acúmulo de secreções no trato respiratório superior. Ela apresenta significativa prevalência (12-92%) no contexto de últimas horas ou dias de vida. Apesar de desconfortável para os familiares que a presenciam, a sororoca surge durante estados de redução do nível da consciência, quando o paciente perde a capacidade de deglutição. Assim, ela não acarreta desconforto respiratório para o paciente, de forma que a aspiração de vias aéreas não é indicada.

O seu manejo não farmacológico consiste no reposicionamento do paciente no leito (lateralização e elevação de cabeceira) e comunicação (informação) com familiares/cuidadores a respeito dessa manifestação. Atualmente, nota-se o avanço de evidências clínicas a respeito do seu manejo farmacológico, no qual destaca-se o uso da escopolamina (butilbrometo de escopolamina).

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Características do estudo

Evidências prévias que sugerem benefício no uso da escopolamina para o manejo da sororoca. Assim, o estudo Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial, publicado no JAMA em outubro de 2021, propôs-se a avaliar essa intervenção de forma mais robusta:

1. Objetivo: determinar se a administração de escopolamina profilática reduz a sororoca;
2. Método: ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, multicêntrico, conduzido em 6 hospices da Holanda. Após seleção e randomização amostral, a intervenção foi iniciada após o diagnóstico de processo ativo de morte;
3. Intervenção: 157 pacientes (n = 157) incluídos na análise primária, divididos em 2 grupos: a) intervenção (n = 79; escopolamina 20mg/ml, 1ml subcutâneo 4x/dia); b) placebo (n = 78; soro fisiológico 0,9% 1ml 4x/dia);
4. Desfechos:
   Primário: ocorrência de sororoca grau 2 ou maior (grau 0 = ausência de sororoca; grau 1 = audível perto do paciente; grau 2 = audível ao pé da cama; grau 3 = audível da entrada do quarto);
   Desfecho secundário: tempo entre o reconhecimento do processo ativo de morte e o início da sororoca e efeitos adversos da medicação anticolinérgica;
5. Amostra: pacientes adultos admitidos nos hospices participantes;
   a) Critérios de elegibilidade: expectativa de vida de ao menos 3 dias, percepção de que internação no hospice duraria até sua morte, e capacidade de compreender orientações a respeito do estudo;
   b) Critérios de exclusão: portadores de traqueostomia/cânula traqueal, uso prévio de anticolinérgicos sistêmicos, uso prévio de octreotide, ou processo infeccioso respiratório ativo;
   c) Ao reconhecimento do processo ativo de morte (início da intervenção), a amostra foi reavaliada quanto a manutenção de sua elegibilidade.

Resultados

Dos pacientes randomizados, 157 pacientes foram incluídos na análise primária (mediana de idade = 76 anos; 56% mulheres), divididos em 2 grupos (intervenção, n = 79; placebo n = 78).

• Ocorrência de sororoca (grau 2 ou maior): 10 pacientes (13%) do grupo intervenção, comparado a 21 pacientes (27%) do grupo placebo (diferença 14%; IC95% 2%-27%, p=0.02).
• Tempo entre o reconhecimento do processo ativo de morte e o início da sororoca: incidência cumulativa em 48h de 8% no grupo intervenção, comparado a 17% do grupo placebo;
• Efeitos adversos (grupo intervenção versus placebo): agitação foi observada em 22 pacientes (28%) no grupo intervenção versus 18 (23%) no grupo placebo. O achado de xerostomia foi encontrado em 8 pacientes (10%) no grupo intervenção versus 12 (15%) no grupo controle. Retenção urinária ocorreu em 6 pacientes (23%) do grupo escopolamina, versus 3 pacientes (17%) no grupo placebo.

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Conclusão

A despeito das inúmeras adversidades inerentes à condução de ensaios clínicos randomizados no contexto dos cuidados paliativos, o estudo em questão traz metodologia sólida para a construção de evidências sobre o manejo farmacológico da sororoca (“death rattle”). No cenário de processo ativo de morte (últimas horas ou dias de vida), o uso profilático de escopolamina subcutânea (20 mg 4x/dia) demonstrou-se superior ao placebo em reduzir a ocorrência de sororoca, além de não agregar aumento substancial de efeitos adversos.

Referências bibliográficas:

• Lokker ME, Van Zuylen L, Van Der Rijt CCD, Van Der Heide A. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: A systematic review. J Pain Symptom Manage. 2014;47(1):105–22. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2013.03.011
• Van Esch HJ, Van Zuylen L, Geijteman ECT, Oomen-De Hoop E, Huisman BAA, Noordzij-Nooteboom HS, et al. Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2021;326(13):1268–76. doi:10.1001/jama.2021.9846