ACP 2025: Tratamento da hiperglicemia em pacientes internados

O ACP Internal Medicine Meeting 2025 continua acontecendo em New Orleans e hoje trazemos a cobertura de mais um tema relevante dentro da clínica médica e da endocrinologia.

Durante sua participação no congresso, o Dr. Rodolfo Galindo, especialista em medicina hospitalar e diabetes, apresentou uma aula sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes internados, destacando princípios fundamentais de segurança, eficiência e personalização da terapia.

A palestra teve como foco central o uso racional da insulinoterapia e a prevenção de eventos adversos, como hipoglicemia, por meio da interpretação cuidadosa de achados clínicos e parâmetros laboratoriais, com vistas aos diversos guidelines recentemente publicados acerca do tema.

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Abaixo, veja os seis pontos principais da palestra e os destaques abordados em cada tópico:

Metas glicêmicas hospitalares: individualização e segurança 

O Dr. Galindo iniciou sua apresentação discutindo os objetivos glicêmicos recomendados para pacientes hospitalizados, enfatizando a necessidade de individualização de acordo com o perfil do paciente. Para a maioria dos indivíduos não críticos, as metas sugeridas são manter glicemias pré-prandiais entre 100 e 140 mg/dL, e glicemias aleatórias abaixo de 180 mg/dL.

O palestrante alertou, no entanto, que em pacientes idosos, com comorbidades significativas ou risco aumentado de hipoglicemia, essas metas podem ser relaxadas. Ele destacou a relevância de evitar hipoglicemia, especialmente valores abaixo de 54 mg/dL, definidos como hipoglicemia clinicamente significativa, e abaixo de 70 mg/dL como hipoglicemia de alerta.

É fundamental ressaltar a importância de, sempre que um indivíduo se apresentar com hiperglicemia hospitalar, aferir a hemoglobina glicada (HbA1c) logo na admissão, uma vez que níveis acima de 6,5% podem confirmar o diagnóstico prévio de diabetes.

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Insulinoterapia no ambiente hospitalar: padrão-ouro, com riscos e benefícios 

Em seguida, o Dr. Galindo abordou os diferentes esquemas de insulinoterapia utilizados no hospital. A insulina é considerada o tratamento padrão para controle glicêmico em pacientes internados, tanto em enfermarias quanto em unidades de terapia intensiva, mas sua utilização deve ser baseada em um plano estruturado.

O regime basal-bolus-correção foi destacado como o mais eficaz, englobando insulina basal para controle de glicemias entre as refeições, insulina prandial para cobrir as refeições e insulina de correção para ajustes dinâmicos.

O palestrante foi categórico ao afirmar que o uso isolado da escala de correção (sliding scale) é inadequado, especialmente quando empregado sem insulina basal ou prandial, por estar associado a maiores taxas de hiperglicemia e eventos adversos.

Avaliação inicial: fundamentando o plano terapêutico

A decisão sobre o tipo e regime de insulina deve partir de uma avaliação minuciosa ao momento da admissão hospitalar. É importante identificar se o paciente possui DM tipo 1 ou tipo 2, uso prévio de insulina e doses utilizadas, a presença de doenças crônicas como insuficiência renal e hepática, e o nível de controle glicêmico recente, idealmente representado pela HbA1c.

Com base nesses dados, define-se a necessidade de insulina basal em pacientes em jejum, ou regimes completos em pacientes com dieta oral.

É fundamental estimar a necessidade total diária de insulina (DTD) e dividir entre insulina basal e prandial, ajustando ao longo dos dias com base nas glicemias capilares.

Prevenção e manejo da hipoglicemia: um pilar de segurança 

Dr. Galindo destacou a hipoglicemia como um dos principais desafios no tratamento hospitalar do DM, associada a piores desfechos, incluindo aumento de mortalidade, tempo de internação e eventos cardiovasculares. Foi listado causas comuns de hipoglicemia em pacientes internados, como a administração de insulina sem adequação da ingestão oral, jejum prolongado, mudanças na função renal ou hepática e uso de insulina em pacientes com melhora aguda do estresse.

Para prevenção, foi recomendado a atenção e ajustes dinâmicos na dose de insulina, preferencialmente com suspensão de insulina prandial em caso de jejum, redução da insulina basal em pacientes com risco elevado, e monitoração glicêmica antes das refeições e ao deitar.

Considerações especiais e situações de complexidade

Já caminhando para o final da palestra, o Dr. Galindo abordou situações clínicas particulares que requerem cuidado adicional. Pacientes com DM tipo 1 devem sempre receber insulina basal, mesmo em jejum absoluto, para evitar cetoacidose.

Além disso, em casos de cetoacidose diabética (CAD) ou estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), deve-se recorrer a protocolos específicos com insulina intravenosa, hidratação agressiva e correção de eletrólitos, incluindo potássio. Nessas situações, o controle rigoroso da glicemia é essencial para evitar complicações fatais.

Também foi abordado o uso de inibidores de SGLT-2, que podem ser iniciados/mantidos em pacientes com DM2 e hospitalizados por insuficiência cardíaca (IC), desde que a condição aguda esteja resolvida e o paciente esteja estável clinicamente/sem contraindicações.

Uso de tecnologias no hospital

Ao final da discussão, foi abordado o uso de novas tecnologias em diabetes, como os monitores contínuos de glicose (CGMs). Foi lembrado que o uso de CGM no ambiente hospitalar foi impulsionado principalmente pela pandemia de covid-19, como forma de reduzir a exposição da equipe de saúde e otimizar o monitoramento remoto de pacientes.

A partir dessa experiência emergencial, dados foram sendo acumulados e, atualmente, estudos apontam que os valores obtidos por CGM apresentam acurácia aceitável quando comparados com as glicemias capilares, mesmo em cenários críticos como as unidades de terapia intensiva.

Contudo, o palestrante destacou que os sensores ainda não substituem completamente a glicemia capilar, servindo principalmente como suporte adicional. O CGM tem papel essencial na detecção de padrões glicêmicos oscilantes, hipoglicemias não detectadas e períodos prolongados de hiperglicemia. Esse mapeamento contínuo permite ajustes mais precisos da terapia com insulina e maior segurança no manejo do paciente.

O uso hospitalar dos CGMs foi endossado pela Endocrine Society em um guideline publicado em 2022, também mencionado por Dr. Galindo, que recomenda considerar a CGM para pacientes com diabetes hospitalizados, especialmente aqueles com diabetes tipo 1, uso intensivo de insulina, ou em tratamento com bomba de infusão contínua.

A American Diabetes Association (ADA) também corrobora com essa prática, recomendando que pacientes com uso prévio de CGM possam manter o sensor durante a internação, desde que estejam lúcidos, capazes de manejar o dispositivo e com suporte da equipe hospitalar.

Outro ponto enfatizado é que, mesmo quando a CGM é usada, decisões clínicas sobre alterações de doses de insulina ainda devem ser baseadas em valores validados com glicemia capilar, especialmente em situações de hipoglicemia, valores extremos ou dúvidas sobre a leitura.

Com relação às bombas de Insulina no ambiente hospitalar, um dilema: suspender seu uso ou continuar?

Com base em recomendações da Endocrine Society e da própria ADA, o Dr. Galindo reforçou que o uso de bombas de insulina pode ser continuado no hospital, desde que o paciente esteja consciente, orientado, capaz de manejar sua bomba e que haja suporte institucional adequado.

A decisão deve ser individualizada e pacientes com alteração do nível de consciência, instabilidade clínica ou incapacidade de operar o dispositivo devem ser convertidos para esquema hospitalar com insulina subcutânea ou venosa.

Além disso, o seu manejo adequado durante a hospitalização requer que a equipe hospitalar esteja familiarizada com a tecnologia, compreenda como revisar as configurações da bomba e esteja preparada para intervir em caso de falhas ou hipoglicemias.

A experiência da prática clínica e as diretrizes apontam que sua manutenção em ambiente hospitalar pode preservar a estabilidade glicêmica em pacientes que a utilizam eficientemente em domicílio, evitando variações bruscas e promovendo transições mais suaves entre os cuidados hospitalares e ambulatoriais.

Conclusão

O controle glicêmico no ambiente hospitalar deve ser seguro, eficaz e adaptado ao contexto clínico do paciente. Apesar de não haver grandes novidades na palestra, o foco é o reforço na importância das medidas que atualmente fazemos e também relembrarmos daquelas que deixamos de fazer comumente.

A insulinoterapia, quando bem indicada e monitorada, é ferramenta poderosa na redução de complicações, mas exige precaução e capacidade de ajuste. A prevenção de hipoglicemia e a organização de um plano de alta são passos críticos para garantir desfechos favoráveis e continuidade do cuidado.