Evolocumab: conheça o antilipêmico do qual todos estão falando (Highlights AHA)

Novo antilipêmico da classe dos inibidores da PCSK9, o Evolocumab demonstrou redução adicional da ateromatose e dos níveis de LDL quando acrescentado ao tratamento padrão com estatina em estudo multicêntrico GLAGOV (Global Assessment of Plaque Regression With a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular Ultrasound). O estudo divulgado no congresso da American Heart Association (AHA), que está ocorrendo este mês, demonstrou que o uso da medicação na redução dramática do LDL-colesterol apresenta efeito crescente, demonstrando benefício adicional ao tratamento com estatinas até atingir níveis de LDL tão baixos quanto 20 mg/dL.

O estudo é pioneiro por avaliar através da técnica de ultrassom intravascular o que realmente acontece nas artérias nestes baixos níveis de colesterol, e está sendo tratado como ponto de partida para uma nova era no tratamento da dislipidemia e aterosclerose. O estudo apresenta participação nacional de pesquisadores do InCor da Universidade de São Paulo (USP).

O estudo envolveu 968 pacientes com doença arterial coronariana diagnosticada de 197 hospitais diferentes nos 5 continentes, sendo que todos os pacientes já estavam em uso de estatina de moderada ou alta intensidade (40% e 60%, respectivamente), e apresentavam uma média de 59,8 anos de idade, 72,2% do sexo masculino, e LDL médio de 92,5 mg/dL.

Os pacientes foram randomizados em dois grupos: um grupo recebendo o tratamento com 420 mg de evolocumab subcutâneo 1x/semana e o grupo controle recebendo placebo, totalizando 76 semanas de tratamento. Os desfechos analisados foram o volume percentual de ateroma (PAV – sigla em inglês) e o volume total de ateroma (TAV – sigla em inglês).

Após o período de tratamento, observou-se um LDL médio de 93 mg/dL no grupo placebo e 36,6 mg/dL no grupo em uso de evolocumab, atingindo uma incrível diferença de 56,4 mg/dL. O volume percentual de ateroma aumentou em 0,05% nos pacientes do grupo controle e diminuiu em 0,95% no grupo tratado com evolocumab (representando uma redução de 1%). O volume total de ateroma diminuiu em 0,9 mm³ no grupo controle e 5,8 mm³ no grupo tratado com a droga. Regressão na placa ocorreu em cerca de 65% dos pacientes tratados com a droga, e em 47% dos pacientes do grupo placebo. Todos os dados com significância estatística e respeitando o intervalo de confiança.

Importante destacar que a resposta não foi uniforme entre todos os pacientes do estudo, e cerca de 35% destes apresentaram evolução da placa de ateroma mesmo na presença do tratamento com evolocumab, evidenciando que outros fatores, além do LDL, devem estar envolvidos no processo de ateromatose nestes doentes. Outra contestação é que, embora os níveis de LDL tenham sido dramaticamente reduzidos, observou-se uma redução de apenas 1% no volume da placa de ateroma, e, até o presente momento, não se sabe o real impacto desta redução em termos de mortalidade e ocorrência de eventos cardiovasculares.

Segundo o pesquisador do GLAGOV Stephen Nicholls, estudos prévios revelaram que redução de 0,5% no volume de ateromatose apresenta uma diminuição no risco de evento cardiovascular e afirma que, portanto, o 1% apresentado no estudo é um dado animador.

Na análise de subgrupos, chamou a atenção o desempenho da droga em pacientes com LDL basal baixo (< 70 mg/dL). Neste subgrupo, a droga foi associada a uma regressão de 1,97% no volume de ateromatose e a regressão da placa foi observada em 81% dos pacientes.

A análise do estudo nos permite indagar quais seriam os próximos passos em termos de pesquisa científica com a droga, que, de fato, demonstra seu potencial:

• O estudo não é grande o suficiente para avaliar a ocorrência de eventos clínicos e a segurança no uso da medicação;
• O estudo ainda não foi capaz de analisar desfechos cardiovasculares como infarto, acidente vascular encefálico e óbito, ou a sobrevida dos pacientes;
• O estudo é incapaz de analisar o benefício mantido a longo prazo, ou o efeito cumulativo do uso contínuo (a placa continuaria a diminuir?);
• E, por fim, uma análise de subgrupos mais aprofundada poderia nos indicar as melhores indicações para o uso do medicamento, antes de propormos tratar todo mundo (lembre-se que 35% não responderam).

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Referências Bibliográficas:

• Stephen J. Nicholls, MBBS, PhD; Rishi Puri, MBBS, PhD; Todd Anderson, MD et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. Publicado online: 15/11/2016. doi:10.1001/jama.2016.16951