Avaliação gastrointestinal no paciente com anemia ferropriva

A anemia ferropriva constitui a principal causa de anemia no mundo, com prevalência estimada de 2,9%. Dentre os fatores mais associados a ferropenia destacam-se a baixa ingestão de ferro, má absorção intestinal e perda crônica de sangue, seja pelo trato gastrointestinal ou genitourinário. Existe uma grande heterogeneidade nas recomendações de investigação do trato gastrointestinal na vigência de anemia ferropriva. Com intuito de orientar os médicos na realização da propedêutica inicial, a Associação de Gastroenterologia Americana (American Gastroenterological Association – AGA) publicou, recentemente, uma nova diretriz, cujas recomendações são resumidas abaixo.

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Diretrizes AGA

1. Em pacientes com anemia, a AGA recomenda utilizar o ponto de corte de 45 ng/mL quando utilizada ferritina para diagnóstico de deficiência de ferro, ao invés de utilizar 15 ng/mL. Em pacientes com condições inflamatórias ou doença renal crônica, outros exames laboratoriais, como ferro sérico, proteína C reativa e saturação de transferrina podem ser necessários em conjunto com a ferritina para diagnosticar anemia ferropriva.
   • Revisão sistemática de 55 estudos demonstrou que a ferritina menor que 45 ng/mL tem uma sensibilidade de 85% (IC95%, 82%–87%) e especificidade de 92% (IC95%, 91%–94%) para diagnosticar deficiência de ferro.
2. Em homens ou mulheres pós-menopausa com anemia ferropriva assintomática, recomenda-se a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, se possível, no mesmo momento.
   • Essa recomendação assume como pressuposto que não existem outras causas facilmente explicáveis de anemia ferropriva, especialmente em homens jovens. Devem ser consideradas outras causas, como: doação frequente de sangue, deficiências nutricionais (veganismo, vegetarianismo), perdas de sangue de etiologia não associada ao trato gastrointestinal, síndrome de má absorção, etc.
   • Estimativas compiladas de 18 estudos sugerem taxa de detecção de neoplasia do trato gastrointestinal baixo de 8,9% (IC95%, 8,3%–9,5%) e alto de 2,0% (IC95%, 1,7%–2,3%).
3. Em mulheres pré-menopausa com anemia ferropriva assintomática, recomenda-se a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, ao invés somente da reposição de ferro.
   • – Essa recomendação assume como pressuposto que não existem outras causas facilmente explicáveis de anemia ferropriva, especialmente em mulheres jovens. Devem ser consideradas outras causas, como: perda menstrual, doação frequente de sangue, deficiências nutricionais (veganismo, vegetarianismo), síndrome de má absorção, etc.
   • – Estimativas compiladas de 10 estudos sugerem taxa de detecção de neoplasia do trato gastrointestinal baixo de 0,9% (IC 95%, 0,3%–1,9%) e alto de 0,2% (IC 95%, 0%–0,9%)
   • – A diretriz recomenda pesar risco-benefício do exame endoscópico nessa situação, com decisão compartilhada com o paciente.
4. Em pacientes com anemia ferropriva sem outra etiologia identificável após realização de endoscopia bidirecional, a AGA sugere pesquisa de H. pylori por teste respiratório com ureia marcada, seguido de sua erradicação se teste positivo.
   • Essa recomendação se baseia na análise de 3 estudos controlados randomizados, na qual se observou maior aumento de hemoglobina após erradicação de H. pylori e reposição de ferro versus a reposição de ferro isolada (Diferença média: 2.2 g/dL; IC 95%, 1,3–3 g/dL).
   • A realização de teste respiratório é economicamente vantajosa em relação a realização de biópsia gástrica para todos os pacientes.
5. Em pacientes com anemia ferropriva, a AGA não recomenda realização de biópsias gástrica de rotina para diagnosticar gastrite atrófica.
   • O painel de especialistas considerou que não existem implicações bem definidas do diagnóstico de gastrite atrófica no manejo dos pacientes e que são insuficientes as evidências para demonstrar que o diagnóstico precoce pode alterar o desfecho final.
6. Em pacientes adultos assintomáticos com anemia ferropriva e doença celíaca plausível, a AGA sugere a realização de teste sorológico, seguido da realização de biópsias de duodeno somente se sorologia positiva.
   • A doença celíaca é uma causa conhecida de anemia ferropriva e deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
7. Em pacientes assintomáticos com anemia ferropriva não complicada e endoscopia bidirecional negativa, a AGA sugere um teste inicial com suplementação de ferro, ao invés de realizar cápsula endoscópica de rotina.
   • Exceção deve ser feita a indivíduos com comorbidades nas quais a identificação de doenças do intestino delgado possa alterar o manejo, como pacientes anticoagulados ou em uso de antiagregantes plaquetários.
   • Essa recomendação não se aplica a pacientes com sintomas ou risco aumentado de patologias de intestino delgado, como indivíduos em risco para angiectasias.
   • A cápsula endoscópica sempre deve ser considerada em pacientes com ferropenia refratária a suplementação, já investigados por endoscopia bidirecional.

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