Uma tendência natural nas doenças inflamatórias intestinais (DII), diante de flares sintomáticos, é a atribuição automática de causalidade à atividade da doença de base. O risco dessa estratégia, entretanto, é intensificar a terapia imunomediada, quando na verdade outras etiologias subjacentes deveriam ser endereçadas, como as de origem funcional, medicamentosa e infecciosa. É justamente sobre esse ponto que a American Gastroenterological Association (AGA) se debruça em sua atualização de prática clínica publicada em 2026. Segundo a publicação, a dica preciosa é sempre investigar infecção por Clostridioides difficile (ICD) na presença de:
- Agravamento da diarreia basal, especialmente quando há acometimento colônico expressivo, seja por retocolite ulcerativa (RCU) ou doença de Crohn (DC), em virtude do risco de infecção 8 vezes superior ao de população geral, ainda que na ausência de exposição antimicrobiana recente;
- Ileostomias de alto débito ou aumento inexplicado do débito fecal por bolsa ileoanal. O racional biológico é de que, nesses pacientes, a despeito da ausência de trânsito pelo intestino grosso, o C. difficile pode ainda ser causador de enterite.
Algoritmo diagnóstico
O primeiro passo diante de indivíduos com diarreia nova ou agravada (≥ 3 evacuações/dia, por 2 dias consecutivos) é a dosagem da glutamato desidrogenase (GDH) nas fezes, uma enzima constitutiva expressa por todas as cepas de C. difficile e, portanto, de elevada sensibilidade. Uma alternativa menos disponível é o teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) nas fezes.
A positividade do GDH, contudo, não equivale à infecção invasiva, pois nem todas as cepas são toxigênicas, sendo preciso diferenciar “colonização assintomática” de ‘infecção ativa”. Logo, com GDH positivo, deve-se prosseguir com a dosagem de toxina A e B nas fezes por meio de ensaio imunoenzimático, um teste de alta especificidade.
A ICD é confirmada pela positividade simultânea do GDH e toxinas, e excluída pela negatividade de ambas.
Fidaxomicina: terapia preferencial
A principal mudança prática proposta pela AGA é a consolidação da fidaxomicina (200 mg, 2x/dia por 5 dias, seguido por 200 mg a cada 2 dias até 25 dias) como primeira escolha no tratamento da ICD, em virtude do seu espectro de ação mais estreito direcionado ao C. difficile, menor risco de recorrência do que a vancomicina e elevada eficácia (80-90%).
No cenário brasileiro, a recomendação tem baixo impacto prático no momento, pois o medicamento não possui registro na ANVISA. Logo, em nosso meio, segue a preferência pela vancomicina oral, 125 mg de 6/6h (diluir 01 ampola do pó liofilizado, que contém 500 mg, em 10 mL de SF 0,9%, administrando 2,5 mL da solução a cada 6 horas, com duração de 21-42 dias). Alguns hospitais e clínicas de gastroenterologista disponibilizam o antibiótico aos pacientes ambulatoriais, tendo em vista a dificuldade de acesso via farmácias habituais. A duração mais prolongada do que os habituais 10-14 dias se deve ao risco elevado de recorrência atrelado às DIIs.
O metronidazol, frequentemente empregado na prática, sobretudo no contexto ambulatorial, em que pese a ampla disponibilidade, não foi recomendado. Os motivos incluem as altas taxas de resistência e falha terapêutica.
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Quando indicar a internação?
A internação deve ser fortemente considerada diante de pacientes com indícios de colite grave ou toxemia:
- Suspeita de megacólon tóxico;
- Sepse, com ou sem instabilidade hemodinâmica;
- Dor abdominal intensa;
- Elevada frequência evacuatória (> 6 evacuações/dia);
- Leucocitose importante (> 16.000/mm³).
Não interromper imunossupressão automaticamente
Recomenda-se, quando bem indicada, a manutenção da terapia imunossupressora (imunomoduladores, biológicos e pequenas moléculas), bem como o emprego de corticoterapia, se clinicamente necessária. O racional é de que há uma via de mão dupla entre atividade da DII e ICD, de modo que muitos pacientes apresentam, simultaneamente, infecção ativa e flare inflamatório verdadeiro.
A atualização concluiu que não existe, por ora, uma evidência robusta demonstrando risco diferencial, em relação ao risco de infecção por Clostridioides difficile (ICD), entre as terapias disponíveis, como anti-TNF, vedolizumabe, ustequinumabe e pequenas moléculas. Portanto, a escolha deve ser guiada pelas características da DII, e não pelo receio de ICD.
Persistência dos sintomas após 48-72 horas exige reavaliação
A ausência de melhora após o início dos antibióticos deve levar à reconsideração de atividade da DII e colite por citomegalovírus (CMV). Para se estabelecer com segurança esse diagnóstico diferencial, indica-se retossigmoidoscopia flexível ou colonoscopia com biópsias seriadas, incluindo a pesquisa pelo CMV à imunohistoquímica.
Loperamida pode ser utilizada em situações selecionadas
Historicamente, a prescrição de loperamida em flares sintomáticos da DII era considerada uma contraindicação absoluta. A atualização traz uma visão mais pragmática, permitindo uso diante de diarreia residual persistente, desde que a antibioticoterapia já tenha sido iniciada, com controle dos parâmetros infecciosos e melhora sistêmica. A droga continua contraindicada na ICD não tratada ou de evolução fulminante.
Recorrências
A recorrência da infecção por Clostridioides difficile (ICD) entre portadores de DII é elevada, sendo esperada em um terço dos casos. Diante de um novo agravamento da diarreia, após resolução inicial, a investigação deve ser repetida, não cabendo diagnóstico presuntivo de recidiva nem de atividade inflamatória da doença de base.
Terapias baseadas em microbiota devem ser oferecidas já após a primeira recorrência
A AGA recomenda oferecer microbiota fecal viva (live-jslm; Rebyota), esporos de microbiota fecal (live-brpk; SER-109) ou transplante de microbiota fecal convencional quando disponível, após pelo menos um episódio de recorrência da ICD.
A eficácia da intervenção na DII é de 80-90%, com baixa taxa de recorrência.
No Brasil, há alguns bancos dedicados ao transplante de microbiota fecal, a exemplo da UFMG. Diante de casos recorrentes, deve-se considerar essa via de acesso às terapias de microbiota fecal.
Os probióticos, por sua vez, não são recomendados nem para o tratamento nem profilaxia da ICD, pois os benefícios são inconsistentes e há relatos de bacteremia e fungemia em imunossuprimidos.
A profilaxia com vancomicina oral pode ser considerada em pacientes com histórico de ICD e necessidade de antibioticoterapia sistêmica, na dose de 125 mg 1-2x/dia durante o uso do antibiótico e por 5 dias adicionais após a suspensão. A evidência, entretanto, é fraca, e há preocupação quanto à seleção de enterococos resistentes à vancomicina (VRE).
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Conclusão e mensagens práticas
- Nas DII a pesquisa por infecção por Clostridioides difficile deve ser sistemática diante de exacerbação dos sintomas gastrointestinais;
- A propedêutica da ICD deve se basear em algoritmos diagnósticos que incluem GDH, toxina A/B e NAAT;
- A priorização da fidaxomicina, em detrimento da vancomicina, esbarra na atual indisponibilidade no Brasil.
Autoria
Leandro Lima
Editor médico na Afya. Médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Residência em Clínica Médica e Gastroenterologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG - 2018). Endoscopia digestiva pela UFJF (2019). Preceptor do Serviço de Medicina Interna do Hospital Universitário da UFJF (HU-UFJF) e membro do corpo clínico do Hospital Monte Sinai desde 2019.
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