Eco transesofágico para bacteremia por Staphylococcus aureus é indispensável?

A virulência atribuída ao Staphylococcus aureus, bem como o seu tropismo pelas valvas cardíacas, são sempre motivadores para a inserção da endocardite infecciosa (EI) no radar de diagnósticos diferenciais diante de uma bacteremia por esse agente.  

Dessa forma, é uma prática corriqueira e, justificável, diante de uma infecção tão grave quanto a EI, a solicitação automática do ecocardiograma transesofágico (ECOTE), em virtude de sua maior acurácia diagnóstica do que a modalidade transtorácica (ECOTT) para a identificação de vegetações ou complicações da doença.  

Algo que tem sido destacado na literatura, contudo, é a possibilidade de seleção de um grupo de pacientes de baixa probabilidade de EI em que se poderia dispensar o ECOTE, valendo-se exclusivamente dos achados do ECOTT, menos invasivo e mais acessível.  

O racional por detrás do escore VIRSTA — que se sobressai pelo maior valor preditivo negativo (VPN)  — é a seleção de indivíduos cuja aquisição da bacteremia provavelmente se deu como complicação de dispositivos invasivos ou procedimentos durante a internação, e não em decorrência de EI.  

Em uma revisão do JAMA, publicada em abril de 2025, o escore foi novamente mencionado, sendo considerado o de maior acurácia clínica para a seleção de indivíduos com bacteremia por S. aureus e baixo risco para EI, levando-se em conta os seguintes aspectos:  

Fatores de risco subjacentes para EI: 

• Dispositivo intracardíaco permanente ou EI prévia – 4 pontos; 

• Uso de drogas endovenosas – 4 pontos; 

• Doença valvar pré-existente – 3 pontos. 

Outros focos infecciosos: 

• Embolia séptica cerebral ou periférica – 5 pontos;  

• Meningite – 5 pontos; 

• Osteomielite vertebral – 2 pontos; 

Sepse – 1 ponto; 

Elevação de proteína C reativa (PCR) > 190 mg/L – 1 ponto;  

Bacteremia persistente por mais de 48h – 3 pontos;   

Aquisição comunitária ou não relacionada aos serviços de saúde – 2 pontos.  

Uma pontuação < 3 pontos (pautada pela ausência ou escassez dos múltiplos elementos de risco anteriormente destacados) tem um VPN, ou seja, uma probabilidade de que um indivíduo que obteve um resultado abaixo deste limiar no escore realmente não tenha EI, foi de 99,3% no estudo de validação. Cabe ressaltar que nesse mesmo estudo menos de 30% dos pacientes foram classificados como de alto risco, de forma que a maioria acabou sendo submetida ao ECOTE.  

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Conclusão e Mensagens práticas 

• A bacteremia por S. aureus deve sempre levar à suspeita de endocardite infecciosa (EI).  

• Diante da suspeita de EI, o ecocardiograma transesofágico (ECOTE) tem acurácia diagnóstica superior à modalidade transtorácica (ECOTT), embora seja mais caro, invasivo e menos disponível.  

• Dessa forma, baseado na opinião de especialistas, o ECOTE poderia ser dispensado nos seguintes cenários: VIRSTA < 3 pontos (grupo de pacientes com bacteremia por S. aureus, mas baixo risco para EI), rápido clareamento da bacteremia ou demanda por antibioticoterapia prolongada já definida pela presença de infecção documentada pelo agente em outros sítios (por exemplo,  osteomielite, espondilodiscite ou abscesso epidural).