O tratamento conservador na doença renal crônica terminal no idoso

A escolha da terapia de substituição renal em pacientes idosos, em especial naqueles com mais de 80 anos, deve ser cuidadosamente individualizada, considerando fatores como expectativa de vida, comorbidades, qualidade de vida e preferências do paciente.  

O transplante renal

O tão sonhado transplante renal pode oferecer maior tempo de vida em comparação com a diálise, mesmo em pacientes idosos, incluindo octogenários, desde que sejam elegíveis para o procedimento. No entanto, o transplante pode estar associado a um risco inicial aumentado de mortalidade pós-transplante devido a complicações infecciosas, embora a longo prazo possa proporcionar uma vantagem de sobrevivência. Esse aumento de mortalidade inicial está presente em todas as faixas etárias, mas pode estar mais pronunciado em paciente idosos. 

Hemodiálise ou diálise peritoneal

Para aqueles que não são candidatos ao transplante, a escolha entre hemodiálise (HD) e diálise peritoneal (DP) deve ser baseada em uma avaliação abrangente das condições clínicas e sociais do paciente. A DP pode ser uma opção viável, especialmente quando realizada em casa com assistência da família, por oferecer vantagens em termos de qualidade de vida e menor interferência no estilo de vida. No entanto, a HD em centros é mais comum e pode ser preferida em casos de pacientes com diabetes ou quando a diálise é iniciada há mais de 1-3 anos, devido a melhores taxas de sobrevivência observadas.   

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O tratamento conservador

O tratamento conservador é uma abordagem que se concentra na qualidade de vida e no manejo dos sintomas, sem recorrer à diálise ou ao transplante renal. Este tipo de tratamento é especialmente relevante para pacientes idosos com múltiplas comorbidades, onde a diálise pode não oferecer uma vantagem significativa em termos de expectativa ou qualidade de vida. O manejo conservador envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo, além do nefrologista, os cuidados paliativos, controle de sintomas e suporte nutricional, visando melhorar o conforto e a qualidade de vida do paciente. Estudos indicam que, para pacientes com mais de 80 anos ou com comorbidades significativas, a vantagem de sobrevivência da diálise em relação ao manejo conservador pode ser mínima ou inexistente.   

Além disso, o manejo conservador pode estar associado a uma melhor qualidade de vida e menor carga de sintomas em comparação com a diálise. Para muitos pacientes idosos, especialmente aqueles com fragilidade moderada a grave, a diálise não oferece uma vantagem de sobrevivência significativa. Então, podemos levar em conta a opinião do paciente e sua família sobre os benefícios e limitações da diálise. Muitos podem optar pelo manejo conservador devido à preferência por evitar frequentar ambientes hospitalares, priorizando o cuidado em casa ou em ambientes menos invasivos.   

Como escolher quem fica no conservador? 

A escolha do tratamento conservador deve levar em conta comorbidades específicas que impactam a qualidade de vida e o manejo dos sintomas:   

1. Doença cardiovascular: Condições como insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronariana podem complicar o manejo com diálise, e o tratamento conservador pode ser mais adequado para melhorar o conforto.  
2. Diabetes Mellitus: Complicações como neuropatia e retinopatia podem piorar com a diálise, tornando o manejo conservador uma alternativa para melhorar a qualidade de vida.  
3. Doença pulmonar crônica: Condições como DPOC podem ser exacerbadas pela sobrecarga de fluidos da diálise.  
4. Câncer: Pacientes com câncer ativo ou avançado podem se beneficiar mais de cuidados paliativos e manejo conservador do que de diálise.  
5. Demência e doenças neurodegenerativas: A adesão ao regime de diálise pode ser difícil, e o manejo conservador pode ser mais apropriado.  
6. Fragilidade e estado funcional: Pacientes com baixa capacidade funcional podem ter melhor qualidade de vida com manejo conservador focado no controle de sintomas e suporte nutricional.  

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Conclusão 

A decisão sobre o tratamento ideal para idosos com doença renal crônica terminal deve envolver uma equipe multidisciplinar e considerar os valores e objetivos do paciente, utilizando uma abordagem de decisão compartilhada. O manejo conservador é uma opção viável, especialmente quando a diálise não oferece benefícios claros em termos de sobrevivência ou qualidade de vida, enquanto o transplante pode ser considerado a melhor opção em pacientes elegíveis.