Anel vaginal anticoncepcional combinado: quando recomendar?

A via vaginal tem se destacado como uma alternativa relevante para a administração de fármacos no sistema reprodutivo feminino, devido às suas particularidades anatômicas e fisiológicas. A ampla área de superfície para absorção, a baixa atividade enzimática e a ausência do efeito de primeira passagem hepática favorecem a biodisponibilidade dos medicamentos, permitindo tanto a ação local quanto sistêmica de diferentes agentes terapêuticos. Nesse contexto, a cavidade vaginal configura-se como uma via eficaz e versátil para a administração de fármacos, especialmente em ginecologia e saúde da mulher.¹

Características do anel vaginal anticoncepcional

O anel vaginal anticoncepcional combinado é um método contraceptivo hormonal de alta eficácia, cuja efetividade depende da adesão e do uso correto feito pela usuária.² O dispositivo é constituído por polímero flexível, não biodegradável e transparente, com diâmetro externo de 54 mm e diâmetro de secção transversal de 4 mm, fabricado em copolímeros de acetato de etilenvinila (EVA).^2,3 Cada anel contém 11,7 mg de etonogestrel (ENG) e 2,7 mg de etinilestradiol (EE), liberando diariamente 0,120 mg de ENG e 0,015 mg de EE ao longo de três semanas de uso contínuo.^2,3,4

O anel é inserido na vagina e permanece em posição por 21 dias consecutivos. Quando inserido, o anel vaginal se posiciona proximalmente no canal vaginal, sem necessidade de localização específica para garantir eficácia.² Após a retirada, há um intervalo de sete dias, durante o qual ocorre o sangramento de privação, seguido da inserção de um novo anel. A própria mulher realiza a inserção e a remoção, escolhendo a posição mais confortável.³ O posicionamento exato do anel na vagina não interfere em sua eficácia contraceptiva.²

O ENG e o EE são rapidamente absorvidos pela mucosa vaginal. A biodisponibilidade do ENG, após liberação vaginal, é próxima de 100%, e a do EE é de 56%.² Ao ser administrado por via vaginal, o hormônio é absorvido diretamente para a circulação sistêmica, evitando a absorção gastrointestinal e o metabolismo hepático de primeira passagem.^2,4 Essa característica possibilita o uso de doses hormonais mais baixas em relação a algumas formulações orais e confere maior estabilidade das concentrações plasmáticas ao longo do ciclo, sem os picos e vales associados à ingestão diária de comprimidos.²

O mecanismo de ação é o mesmo dos demais contraceptivos hormonais combinados: supressão da liberação hipotalâmica de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), inibição da secreção hipofisária de LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo-estimulante), bloqueio da ovulação, espessamento do muco cervical e modificação do endométrio.² As principais vantagens do anel, em comparação com os anticoncepcionais orais combinados (AOC), são a liberação hormonal quase constante, que permite o uso de doses menores, a maior biodisponibilidade e o bom controle do ciclo.³

Estudos de eficácia

A eficácia contraceptiva do anel vaginal foi avaliada em grandes estudos de registro multicêntricos. Roumen et al. acompanharam 1.145 mulheres ao longo de 12.109 ciclos e obtiveram índice de Pearl (IP) de 0,65 (IC 95%: 0,24–1,41).² Dieben et al. acompanharam 2.322 mulheres por 23.298 ciclos e obtiveram IP global de 1,18 (IC 95%: 0,73–1,80), com IP de 0,77 (IC 95%: 0,37–1,40) para uso correto e consistente (per protocol).² Em outros estudos de registro multicêntricos, os IP foram de 1,23 (IC 95%: 0,40–2,86) para análise de intenção de tratar e de 0,71 para uso correto.² A eficácia do anel com uso perfeito é de 99,5% e com uso típico, de 93%.^3,4

No estudo de Roumen et al., sangramento irregular ocorreu em apenas 1,6 a 6,4% dos ciclos, predominantemente na forma de spotting. Sangramento de escape foi reportado em somente 0,4 a 1,1% dos ciclos. Sangramento de privação ocorreu em 97,9 a 99,4% dos ciclos.² Enquanto no estudo de Dieben et al., a incidência de sangramento irregular foi de 5,5% e restringiu-se a spotting, com sangramento de privação em 98,5% dos ciclos.² O uso contínuo do anel, sem o intervalo de sete dias, é indicado para mulheres com padrões de sangramento anormais, porém esse regime aumenta a probabilidade de sangramento de escape.²

O risco de tromboembolismo venoso (TEV) associado ao anel vaginal é semelhante ao observado com os anticoncepcionais orais contendo EE. No estudo TASC (Transatlantic Active Surveillance on Cardiovascular Safety), a incidência de TEV foi de 8,3/10.000 mulheres-ano com o anel e de 9,2/10.000 mulheres-ano com anticoncepcionais orais.²

Um estudo de coorte finlandês de base registral, envolvendo 587.559 mulheres, acompanhadas entre 2017 e 2019, identificou uma incidência geral de TEV de 1,14/1.000 mulheres-ano (IC 95%: 1,08–1,20) entre usuárias de anticoncepcionais hormonais. O uso contínuo do anel ENG/EE foi associado ao risco aumentado de TEV (odds ratio ajustado [aOR] 3,12; IC 95%: 1,94–5,04) em comparação com o não uso, embora o risco absoluto permaneça baixo. Para os contraceptivos hormonais combinados (CHCs) contendo EE como grupo, o risco foi de aOR 2,20 (IC 95%: 1,82–2,65). O uso de anticoncepcionais apenas com progestínico não foi associado a um aumento do risco. Importante: o risco de TEV retornou a níveis semelhantes ao de não usuárias após a interrupção do método, confirmando sua reversibilidade.⁵

Uma revisão sistemática e síntese narrativa que incluiu 1.129 registros triados e 46 estudos primários, a maioria prospectiva, conduzida em contextos de alta renda, avaliou a aceitabilidade e a satisfação com anéis vaginais contraceptivos. A facilidade de inserção, remoção e reinserção foi considerada alta em todos os contextos estudados e melhorou com o tempo de uso. Nos estudos com anel vaginal de etonogestrel e etinilestradiol, a satisfação geral (satisfeita ou muito satisfeita) situou-se entre 80 e 90%.⁶ Em um estudo internacional envolvendo 1.950 mulheres, ao completar três ciclos de uso, 85% das usuárias e 71% dos parceiros nunca ou raramente sentiram o anel durante a relação sexual, e 94% dos parceiros nunca ou raramente se incomodavam com o uso do dispositivo. Ao término do estudo, 96% das usuárias estavam satisfeitas com o método e 97% o recomendariam.^3,6 Os motivos mais frequentes para preferir o anel foram a dispensa de lembrar a dose diária (45%) e a facilidade de uso (27%). A disposição para recomendar o método variou de 60 a mais de 90% nos estudos analisados. As taxas de continuação mostraram resultados mistos em comparação com anticoncepcionais orais e adesivo transdérmico.^3,6 Expulsões espontâneas foram reportadas em menos de 2% a até 20% dos casos, a depender do estudo.⁶

Contraindicações

As contraindicações absolutas ao anel vaginal acompanham as dos demais anticoncepcionais hormonais orais: histórico de tromboembolismo venoso ou arterial; hipertensão arterial; diabetes mellitus com sintomas vasculares; hepatopatia grave; enxaqueca com sintomas neurológicos focais; tabagismo em mulheres acima de 35 anos; neoplasias conhecidas ou suspeitas dos órgãos genitais ou das mamas; e sangramento vaginal não diagnosticado. O anel também não deve ser iniciado nos 30 dias que antecedem uma cirurgia programada, em razão do risco aumentado de trombose pelo componente estrogênico.²

O anel vaginal não é afetado pela absorção gastrointestinal e pode beneficiar mulheres com distúrbios de má absorção que desejam utilizar um método hormonal combinado contendo estrogênio.⁴

Mensagem prática

O anel vaginal anticoncepcional combinado apresenta alta eficácia contraceptiva, confirmada por múltiplos estudos de registro multicêntricos com índices de Pearl consistentemente inferiores a 1,5 para uso correto.^2,4

Sua farmacocinética diferenciada, com absorção vaginal direta, biodisponibilidade elevada e liberação hormonal estável, confere um perfil de controle do ciclo favorável, com baixas taxas de sangramento irregular.^2,3

Os dados de aceitabilidade demonstram satisfação geral elevada (80–90%) e ampla disposição para recomendar o método.⁶ O risco de TEV é comparável ao dos anticoncepcionais hormonais orais contendo EE, devendo a avaliação individualizada dos fatores de risco orientar a seleção de candidatas.^2,5

O domínio dessas características farmacocinéticas, do perfil de eficácia e das contraindicações do método é indispensável para que o ginecologista possa ampliar o leque de opções anticoncepcionais oferecidas e individualizar a prescrição de acordo com as necessidades e o perfil clínico de cada paciente.^3,4