Perfuração durante procedimentos ginecológicos: quais os sinais?

Enquanto a maioria das perfurações pode ser manejada sem intervenções adicionais e não se relacionam a morbidade importante, as perfurações uterinas podem ser sérias, início de sepses, causando hemorragia, desfechos reprodutivos ou obstétricos desfavoráveis até, eventualmente, a morte da paciente.

Algumas estratégias podem ser utilizadas para minimizar essa complicação. Um preparo cuidadoso no pré-operatório separando instrumental adequado, utilização de técnica cirúrgica rigorosa no intraoperatório por exemplo devem ser lembradas, assim como o treinamento adequado e experiência do cirurgião.

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Antes do procedimento, o estudo de imagem da cavidade uterina ajuda identificando sua anatomia e possíveis fatores de risco para perfuração. Essas informações auxiliam na consideração da possibilidade de dilatadores osmóticos ou prostaglandinas para a dilatação cervical. A atrofia genital deve ser corrigida no período pré-operatório ainda.

Complicações

Entretanto, complicações são inevitáveis para cirurgiões experientes e sua expertise pode lhe enganar na avaliação rápida, reconhecimento e manejo das complicações.

Os termos de consentimento devem contemplar a complicação de perfuração uterina e procedimentos para sua correção como laparoscopia ou laparotomia.

A maioria das perfurações ocorre no início do procedimento durante a inserção de dilatadores cervicais, histeroscópio ou instrumentos cortantes com força excessiva num eixo subótimo.

Técnicas para reduzir a incidência de perfurações incluem um exame bimanual prévio à dilatação cervical, uso de tentáculo cervical (Pinça de Pozzi) para retificação do canal cervical, uso de instrumental especializado para identificação e dilatação cervical, uso de USG nos casos de difícil identificação endometrial e o uso cuidadoso de instrumentos eletrificados (como ressectoscópio em alça nas paredes uterinas).

Sinais suspeitos de perfuração uterina

O risco de perfuração varia de 0,1% a 4%. Risco maior está nos procedimentos após o parto (4%) e os menores riscos (0,1% – 0,5%) em histeroscopia diagnóstica ou em pacientes na pré-menopausa. O acesso difícil à cavidade (retroversão/anteverso flexão excessivas ou estenose cervical) aumentam esse risco. Os números reais são maiores já que algumas perfurações passam despercebidas e sem queixas.

A confirmação da perfuração se dá durante a cirurgia ou pela visualização direta ou com gordura ou parte intestinal visualizados durante a histeroscopia ou sucção de material ou ainda durante a curetagem. A suspeita aparece com sangramento excessivo inexplicável, hipotensão ou hematúria. O tratamento deve ser imediato. As localizações podem ser nas paredes laterais, fúndica, anterior ou posterior do útero. Quando localizadas nas paredes anterior ou posterior pode ser necessário proctoscopia.

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Apresentação clínica

A apresentação clínica pode aparecer tardiamente com sintomas intestinais semanas após o procedimento quando as lesões atingem o intestino. Dor abdominal, cistite, peritonite ou endometrite podem ser sequelas de uma perfuração acontecida semanas antes.

Aderências intrauterinas e infertilidade podem ocorrer como desfecho tardio. Embora a perfuração seja incomum, complicações sérias podem ocorrer. Pesquisas mais novas tentam desenvolver protocolos de risco pré-operatórios, instrumentos e técnicas mais seguras e melhor monitorização, identificação da ocorrência e sequelas.