Sífilis complicando a gestação e sífilis congênita

Um artigo de revisão foi publicado recentemente no periódico The New England Journal of Medicine, trazendo as últimas atualizações sobre sífilis durante a gestação e a sífilis congênita.  

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Epidemiologia 

A sífilis, como muitas infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), afeta desproporcionalmente populações com acesso limitado a cuidados de saúde. Junto com o aumento de casos de sífilis entre pessoas em idade reprodutiva, os casos de sífilis congênita aumentaram 754,8% de 2012 para 2021 nos Estados Unidos. Atualmente, um em cada 1.300 nascidos vivos é afetado.  

Rastreio pré-natal 

O teste sorológico na primeira consulta pré-natal é obrigatório pela maioria dos estados dos Estados Unidos e é recomendado pelas autoridades de saúde em todo o mundo. As diretrizes de IST dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam repetir o rastreamento durante a gravidez com 28 semanas de gestação e no parto para mulheres que vivem em áreas de alta prevalência. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS), apresenta a mesma recomendação, incentivando a escolha do teste rápido (treponêmico).  

Apresentação clínica da sífilis durante a gravidez 

A apresentação clínica da sífilis não difere entre gestantes e não gestantes. A sífilis primária é caracterizada por um ou mais cancros endurecidos no local da inoculação, que, geralmente, são indolores e ocorrem dentro de três semanas após a exposição. Após a resolução da lesão primária, uma erupção macular geralmente aparece durante a fase secundária. A erupção cutânea frequentemente envolve as palmas das mãos e as solas dos pés, e pode ser descamativa. Outros achados clínicos da sífilis secundária podem incluir linfadenopatia, alopecia, condiloma plano e placas da mucosa oral. 

A resolução dos sinais e sintomas da sífilis define a infecção latente, que é detectada apenas pelo teste sorológico. A infecção latente adquirida no ano anterior é referida como sífilis latente precoce e aquela adquirida há mais de 12 meses como sífilis latente tardia.  

Diagnóstico 

A microscopia de campo escuro, o teste de imunofluorescência direta e a coloração imunohistoquímica podem ser usados para avaliar as lesões da sífilis precoce por meio da detecção direta do T. pallidum, embora a maioria dos cenários clínicos não esteja equipada para realizar esses testes.  

Não há nenhum ensaio que detecte diretamente o T. pallidum aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para uso comercial nos Estados Unidos.  

O diagnóstico, então, muitas vezes, é sorológico e é o mesmo em gestantes e não gestantes. Pode ser feito com o uso do algoritmo tradicional ou de sequência reversa. O algoritmo tradicional de triagem da sífilis começa com um imunoensaio não treponêmico (por exemplo o teste VDRL [Venereal Disease Research Laboratory]), seguido por um imunoensaio treponêmico (por exemplo, o ensaio de aglutinação de partículas de T. pallidum [TP-PA]) para confirmação. No algoritmo de sequência reversa, um imunoensaio treponêmico automatizado é usado primeiro.  

Existem mais de 18 tipos diferentes de testes treponêmicos disponíveis para uso nos Estados Unidos, e a escolha do algoritmo a ser usado em uma determinada prática clínica ou instituição deve ser baseada nos recursos laboratoriais disponíveis, no volume de testes e nas populações de pacientes atendidos.  

Independentemente do algoritmo de teste utilizado, os valores quantitativos não treponêmicos são usados para monitorar a atividade da doença e a resposta à terapia em mulheres grávidas, que é a abordagem usada em pessoas não grávidas.  

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Tratamento 

O único antimicrobiano comprovadamente seguro e eficaz para o tratamento da sífilis na gestação é a penicilina benzatina, administrada por via intramuscular de acordo com o estágio clínico, conduta que não difere durante a gestação. Se a paciente tiver história de alergia à penicilina, a avaliação com teste cutâneo ou provocação oral é encorajada, caso esses testes não forem viáveis ou se o paciente tiver alergia mediada por IgE confirmada, deve-se realizar a dessensibilização da paciente hospitalizada.   

Diagnóstico fetal 

Dadas as sensibilidades limitadas da microscopia de campo escuro (quando disponível) e dos testes de amplificação de ácidos nucleicos, a ultrassonografia é o método mais comumente usado para examinar um feto em busca de evidências de sífilis congênita. 

A evidência ultrassonográfica de infecção intrauterina, que pode ser detectada após 18 semanas de gestação, quando o feto é capaz de montar uma resposta imune à infecção por T. pallidum, inclui hepatomegalia fetal (em 80% dos casos); anemia, indicada pelo pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (33%); placentomegalia (27%); polidrâmnio (12%); e hidropisia não imune (10%). Entretanto, a ausência de anormalidades ultrassonográficas não exclui infecção congênita.  

A anemia fetal e a hidropisia geralmente se resolvem dentro de 3 semanas após o tratamento da sífilis materna, com subsequente normalização das medidas hepáticas e placentárias fetais, que podem levar até 15 semanas após o tratamento. A detecção precoce e o tratamento adequado antes do terceiro trimestre permitem que as anormalidades ultrassonográficas se resolvam completamente na maioria dos fetos.  

Avaliação neonatal 

Assim como no diagnóstico pré-natal da sífilis, o diagnóstico neonatal pode ser feito por uma variedade de métodos, muitos dos quais não têm aprovação do FDA e não estão amplamente disponíveis.    

Dada a escassez de testes diagnósticos para o recém-nascido, as decisões de tratamento são tipicamente baseadas em uma combinação de fatores, incluindo a identificação da sífilis na mãe, a avaliação da adequação do tratamento materno, o intervalo entre o início do tratamento materno e o parto (com um intervalo de >30 dias considerado adequado), comparação dos títulos sorológicos não treponêmicos maternos e neonatais no momento do parto, e a presença ou ausência de evidências clínicas, laboratoriais e radiográficas de sífilis no neonato.   

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Mensagem final 

Como a epidemia de sífilis congênita continua inabalável, novas abordagens são necessárias. É importante fornecer intervenções locais personalizadas que abordem os fatores sociais e estruturais associados às disparidades no pré-natal e na detecção de IST. Abordagens padronizadas de rastreamento, novas e melhores opções diagnósticas e terapêuticas e outras intervenções sobre sífilis congênita que estejam inseridas em uma estrutura de equidade em saúde provavelmente melhorarão o diagnóstico e o tratamento da sífilis congênita, o que, por sua vez, deve reduzir substancialmente a morbidade e a mortalidade associadas a essa doença amplamente evitável.