Manejo da dengue em pacientes que usam antitrombóticos e antiagregantes

O uso de antitrombóticos e antiagregantes plaquetários em pacientes com dengue é controverso. Entretanto, existem situações em que o risco de complicações trombóticas é tão elevado que existe benefício em utilizar tais medicações, ainda que o paciente apresente plaquetopenia. Assim, o médico precisa estar preparado para determinar quando essas drogas são necessárias e como manejar o paciente evolutivamente.  

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• Dupla antiagregação plaquetária 

Sempre que possível, tentar manter o uso em pacientes submetidos à angioplastia coronariana com implantes de stents farmacológicos nos últimos seis meses ou stents convencionais no último mês.  

Pacientes com mais de 50×109 plaquetas não precisam ficar internados mas devem ser monitorados diariamente. Já se plaquetas entre 30×109 e 50×109, interne o paciente em leito de observação para controle diário. Caso plaquetas abaixo de 30×109, suspenda as medicações, faça o controle diário e retorne quando novamente acima de 50×109.  

Em casos de sangramentos ativos, a transfusão de plaquetas é indicada (1 unidade para cada 10 kg de peso).  

•  Ácido acetilsalicílico 

Pacientes que fazem uso de profilaxia secundária de doença arterial coronariana ou cerebrovascular devem ter medicação mantida desde que plaquetas acima de 30×109. Porém, até que tenham plaquetas acima de 50×109, devem ser monitorados em leito de observação diariamente.  

Se plaquetas abaixo de 30×109, o AAS deve ser suspenso e o paciente admitido para observação até que fique acima de 50×109.  

•  Varfarina  

Pacientes em uso de anticoagulante oral e dengue têm risco aumentado de sangramento pois a própria doença altera em diversos pontos a cascata de coagulação sanguínea. Entretanto, o uso dessas medicações é imprescindível em pacientes portadores de próteses cardíacas metálicas, em fibrilação atrial, embolia pulmonar e algumas síndromes trombofílicas.  

Se plaquetas estiverem acima de 50×109, a medicação pode ser mantida e o TAP e contagem de plaquetas podem ser acompanhados ambulatorialmente. Para plaquetas entre 30×109 e 50×109, a internação é indicada e deve-se fazer a substituição para heparina venosa não fracionada assim que o TAP atinja níveis subterapêuticos (normalmente menor que 2). Quando plaquetas inferiores à 30×109, a varfarina deve ser suspensa e paciente internado para acompanhamento diário de TAP e plaquetometria.  

Reverta a anticoagulação apenas em caso de sangramento: administre plasma fresco congelado (15 mL/kg) até que o INR esteja menor que 1,5 e vitamina K oral ou endovenosa (10 mg).   

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• Inibidores de trombina ou de antifatorXa 

Como não existe um exame que se possa avaliar a eficácia da coagulação, o proposto é que sempre se tente suspender o uso da medicação por alguns dias. Quando não é possível a suspensão, pacientes com plaquetas acima de 50×109 a medicação pode ser mantida. Porém, se plaqueta menor que 50×109, o paciente deve ser internado e a medicação substituída por heparina não fracionada venosa após 24 horas da última dose da medicação oral.