ESC 2020: Diretrizes para exercícios em pacientes com doenças cardiovasculares

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou as novas diretrizes sobre Cardiologia Esportiva e exercícios em pacientes com doenças cardiovasculares. Elas resumem e disponibilizam as evidências existentes visando facilitar a tomada de decisão dos profissionais de saúde de acordo com as condições de saúde de seus pacientes.

Um ponto que chamou a atenção foi a avaliação criteriosa dos diagnósticos e terapêuticas, levando em consideração a relação risco-benefício.

O presente guideline foi financiado em sua totalidade pela ESC, que declarou não ter tido nenhum envolvimento da indústria do setor de saúde.

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Mortalidade e exercícios em pacientes com doenças cardiovasculares

O número de mortes súbitas causadas por exercícios físicos é baixo em indivíduos com doenças cardiovasculares (DCV), incluindo os previamente sedentários ou com DCV avançada. Atualmente, os médicos são cada vez mais confrontados por seus pacientes sobre a prática de exercícios físicos, especialmente por aqueles com diagnósticos cardiovasculares e fatores de riscos já estabelecidos. Essas consultas devem encontrar um equilíbrio entre os diversos benefícios do exercício físico frente ao quadro, o baixo risco de morte súbita e os objetivos pessoais de cada paciente.

Dado a heterogeneidade das populações estudadas, existem certas limitações para as recomendações levantadas nesse documento e este, de forma alguma, deve limitar a prática clínica na cardiologia esportiva. Em suma, as novas diretrizes encorajam uma tomada de decisão compartilhada entre o médico, atleta ou esportista, respeitando os princípios da autonomia após a apresentação detalhada sobre os impactos positivos e os riscos que determinadas práticas esportivas podem trazer ao paciente.

A diretrizes da ESC de 2020 englobam avaliação pré-participação, recomendações por fator de risco, exercício durante o tratamento de condições clínicas graves (ex.: embolias), recomendações de exercícios na insuficiência cardíaca, doenças valvares, doenças do miocárdio, arritmias, canaliculopatias e cardiopatias congênitas.

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Os principais pontos do artigo

Estratificação de risco

Tem como objetivo detectar diagnósticos que se relacionam positivamente com morte súbita e possui a capacidade de reduzir eventos cardiovasculares em doenças específicas e no individualizado do paciente. Além disso, o teste ergométrico busca a doença coronariana, que é a mais prevalente, além de avaliar fatores de risco. O escore de cálcio coronariano pode ser realizado em atletas assintomáticos com um perfil de risco moderado para doença coronariana.

Recomendações gerais

Tanto pacientes com doenças cardiovasculares ou saudáveis devem realizar, no mínimo, 150 minutos, por semana, de exercícios em intensidade moderada, preferencialmente se exercitando todos os dias.

Doenças arterial coronariana

Pacientes com doença arterial coronariana, com estratificação de risco baixa para eventos cardiovasculares após teste de esforço, podem ser considerados aptos a prática de exercícios de lazer e até de forma competitiva, com poucas exceções.

Já os pacientes que apresentam alto risco de eventos induzidos por exercício ou isquemia residual não devem realizar exercícios em caráter competitivo, exceto aqueles de baixa intensidade, tais como bocha.

Insuficiência cardíaca

Os pacientes com insuficiência cardíaca devem realizar treinamentos regulares, uma vez que o exercício melhora a tolerância ao esforço, aumenta a percepção de qualidade de vida e possui efeito modesto sobre todas as causas de mortes e mortalidade específica por insuficiência cardíaca, além de possuir impacto positivo sobre as hospitalizações e seus desfechos.

Doença valvar

Pacientes com doenças valvar leve que se encontram assintomáticos podem participar de todos os esportes, inclusive os competitivos. Caso haja doença valvar moderada, é necessário avaliar a capacidade cardiopulmonar. Se o paciente possui uma boa capacidade funcional e não tem evidência de isquemia miocárdica, arritmias complexas ou comprometimento hemodinâmico sob esforço intenso em teste de esforço, pode-se discutir a participação em eventos competitivos após a discussão com especialista em cardiologia esportiva.

Aortopatias

É sabido que a implementação e prática de exercícios físicos em pacientes com aortopatias reduz o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade.

Miocardite e pericardite

Em caso de miocardite aguda ou pericardite é obrigatório o afastamento da prática esportiva até que os sinais de inflamação não estejam mais presentes.

Cardiomiopatias

Nesses casos, pacientes com genótipo positivo, porém com fenótipo negativo ou fenótipo leve de cardiomiopatia sem sintomas ou outros fatores de risco, podem ser considerados aptos a prática de esportes competitivos. A exceção são os casos de cardiomiopatia arritmogênica, onde a alta intensidade e competição devem ser desencorajadas.

Arritmias

Três princípios regem esse subtema:

• Prevenir o risco de arritmias que põe em risco a vida durante o exercício;
• Manejo de sintomas que permitam a prática esportiva;
• Prevenção de progressão de arritmias induzida por exercício.

Em cada caso esses três princípios devem ser abordados.

Outros

Taquicardia supraventricular paroxística deve ser excluída em todos os pacientes e a ablação indicada sempre que necessária.

Em pacientes com contração ventricular prematura ou precoce, as condições arritmogênicas estruturais ou familiares devem ser investigadas, uma vez que o esforço físico pode ser um gatilho para arritmias malignas.

Atletas com anormalidades de condução elétrica por causa genética, como canaliculopatias, necessitam de uma avaliação e conduta compartilhada com cardiogeneticista devido à complexidade de interações genotípicas, fenotípas, fatores de confusão e o exercício.

Pacientes que usam marca-passo não devem ser desencorajados a parar de se exercitar, porém necessitam de uma avaliação mais completa de suas comorbidades associadas.

Paciente com desfibrilador implantado podem praticar exercícios de lazer ou até competitivos, porém necessitam de uma avaliação individualizada e uma decisão compartilhada, uma vez que existe a chance de disparos do desfibrilador durante o esforço físico, podendo causar curtos episódios de inconsciência.

Cardiopatias congênitas: esses pacientes devem ser encorajados a treinar regularmente e devem receber prescrição de treinamento individualizada.

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Referência bibliográfica:

• Pelliccia A, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehaa605. doi:10.1093/eurheartj/ehaa605