Lesões do ligamento cruzado posterior: como abordar?

O principal mecanismo de lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) é o trauma na parte da frente da perna, forçando a mesma para trás em relação à coxa. Isso pode ocorrer, por exemplo, nas seguintes situações:

• Ao bater o joelho contra o painel do carro durante um acidente automobilístico;
• Na prática esportiva, pelo choque frontal de um oponente contra a perna (ainda que este tipo de choque seja mais comum em esportes pouco praticados no Brasil, como o rugby e o futebol americano);
• Pela queda ao solo em acidentes motociclísticos (atualmente, a causa mais frequente das lesões do LCP no país);
• Pela hiperflexão do joelho, com o indivíduo caindo sentado sobre o pé, flexionando totalmente o joelho.

Lesão do ligamento cruzado posterior

Inicialmente, o paciente apresenta dor e edema de intensidade variável. Nas lesões completas, o paciente habitualmente terá dor e edema significativo e não ser capaz de apoiar o pé no chão. Lesões parciais podem ser bem menos exuberantes.

Após algumas semanas, a dor melhora, o joelho desincha, o paciente larga as muletas e consegue andar mais próximo do normal. Atividades esportivas são gradualmente reassumidas.

Em lesões maiores, o paciente pode persistir com algum grau de instabilidade e falta de confiança no joelho. Também pode apresentar dor na parte da frente do joelho e dificuldades para subir e descer escadas.

Diagnóstico

O principal meio de se fazer o diagnóstico é pelo exame físico. Passada a fase aguda, testes específicos, como o teste da gaveta, poderão identificar mais facilmente a lesão do LCP, bem como eventuais lesões associadas em outros ligamentos.

Os testes clínicos servem também para classificar a extensão da lesão, de acordo com o grau de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur com o joelho flexionado a 90 graus. Quanto maior a posteriorização, mais instável o joelho e maior o acometimento do ligamento cruzado posterior, que pode ser classificado em três graus diferentes:

• Lesão grau I: translação até 0,5 cm;
• Lesão grau II: translação até 1 cm;
• Lesão grau III: translação acima de 1 cm.

Mais do autor: Como fazer a abordagem da lesão de menisco?

Exames de imagem

Na fase aguda, as radiografias são importantes para que se possa descartar uma fratura por avulsão na inserção do ligamento. Nas fases crônicas, ajuda a identificar eventual artrose, principalmente femuropatelar.

A ressonância magnética é o padrão-ouro para o diagnóstico da lesão. Em alguns casos de lesões antigas, porém, o ligamento pode estar cicatrizado, porém frouxo e insuficiente. Isso não ser detectado na ressonância, mas funciona da mesma forma como se o paciente não tivesse ligamento.

Tratamento

Diferentemente do ligamento cruzado anterior, o LCP, quando lesionado, tem uma boa capacidade de cicatrização. Isso torna possível recuperar total ou parcialmente a estabilidade do joelho com o tratamento não cirúrgico, que é indicado com mais frequência. O risco de complicações e a menor previsibilidade do resultado com a cirurgia são outros fatores que tornam o tratamento não cirúrgico mais aconselhável.

Como regra geral, as lesões de grau I e grau II são tratadas sem cirurgia. Já as lesões de grau III, dependendo dos sintomas e da atividade do paciente, podem levar à indicação cirúrgica, especialmente quando ocorrem lesões associadas de outros ligamentos. Portanto, a decisão deve ser discutida caso a caso com o ortopedista especialista em joelho.

O tratamento consiste em manter o joelho imobilizado em extensão, por quatro a seis semanas, com uso de muletas e carga parcial (parte do peso na perna, parte nas muletas). Após esse período, é preciso trabalhar o fortalecimento muscular com ênfase no quadríceps, e, a seguir, iniciar o treino de equilíbrio e gesto esportivo.

Quando o paciente apresentar força semelhante nos dois joelhos, bom equilíbrio e for capaz de fazer os deslocamentos específicos do seu esporte, ele poderá retornar à prática esportiva. O tempo necessário para isso dependerá da extensão da lesão.

Tratamento cirúrgico

As cirurgias para reconstrução do LCP são realizadas, com mais frequência, por artroscopia (guiadas por vídeo). Na cirurgia, o ligamento rompido é substituído por um enxerto. Existem diversas opções de enxerto, como tendão patelar, tendões flexores, tendão quadriceptal, fáscia lata e enxerto de cadáver.

Na cirurgia, são realizados furos no osso (túneis), nos lugares onde o ligamento original ficava preso. Em seguida, o enxerto é passado por dentro destes túneis e fixado no fêmur e na tíbia, por meio de pinos específicos.

Leia também: Retorno esportivo após cirurgia para reconstrução ligamentar no joelho

Pós-operatório

A realização de fisioterapia é essencial e deve começar já nos primeiros dias do pós-operatório, sempre sob a supervisão do fisioterapeuta e do ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia. No período de integração do enxerto, alguns exercícios são permitidos; outros, não. Com o passar das semanas, novos exercícios vão sendo introduzidos.

O paciente deve fazer uso de um imobilizador longo de joelho por quatro semanas, mantendo o joelho esticado. No início e sob orientação do fisioterapeuta, ele será retirado algumas vezes ao dia para mobilização.

O objetivo inicial é a recuperação da mobilidade do joelho, analgesia e ativação da musculatura da coxa (quadríceps). Os exercícios são intensificados após o segundo mês, mas o retorno pleno ao esporte ocorrerá apenas após um período de sete a nove meses.

Referências bibliográficas:

• https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/posterior-cruciate-ligament-injuries/
• https://ortopedistadojoelho.com.br/lesoes-do-ligamento-cruzado-posterior-lcp/
• Vermeijden HD, van der List JP, DiFelice GS. Arthroscopic Posterior Cruciate Ligament Primary Repair. Sports Medicine and Arthroscopy Review: March 2020 – Volume 28 – Issue 1 – p 23–29