Hemorragia intracraniana em pacientes que tomam anticoagulantes orais

A hemorragia intracraniana (HIC), que inclui sangramento intraparenquimatoso, intraventricular, subaracnóide, subdural e epidural, é uma condição potencialmente devastadora associada à terapia anticoagulante. A reversão da anticoagulação neste cenário é uma emergência médica, pois a anticoagulação está associada à evolução do hematoma, deterioração neurológica, aumento do risco de morte e grande incapacidade em comparação com a ausência de anticoagulação.

Para pacientes com hemorragia intracraniana, todos os anticoagulantes e antiplaquetários devem ser descontinuados agudamente após o ictus, e o efeito anticoagulante deve ser revertido imediatamente com agentes apropriados.

Tratamento da hemorragia intracraniana

Os principais objetivos do tratamento são reverter rapidamente os efeitos da anticoagulação e manter a reversão por um mínimo de 72 horas, limitando assim o aumento da hemorragia. Isso é importante porque o crescimento do hematoma, particularmente nas primeiras 24 horas após a hemorragia intracraniana , é um preditor independente de mortalidade.

Acredita-se que a reversão da anticoagulação, junto com o controle da pressão arterial, melhora os resultados na hemorragia intracraniana associada à varfarina. Em um estudo observacional, taxas reduzidas de aumento do hematoma foram observadas para pacientes que tiveram reversão do INR <1,3 dentro de quatro horas da admissão. A combinação de reversão bem-sucedida de INR <1,3 e controle da pressão arterial <160 mmHg em quatro horas foi associada a taxas reduzidas de aumento do hematoma e mortalidade intra-hospitalar.

Os novos anticoagulantes orais diretos (DOACs) são cada vez mais usados ​​como alternativas à terapia com varfarina. Embora haja menos experiência clínica com sua reversão no cenário de HIC, uma série de medidas são sugeridas para orientar o tratamento no cenário de complicações hemorrágicas a depender da droga utilizada.

Vários estudos na literatura demonstraram que pacientes com hemorragia intracraniana enquanto tomam anticoagulação têm resultados piores do que aqueles que não tomam anticoagulação, mas o impacto do tipo de anticoagulação ainda é incerto. 

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Estudo sobre HIC

Em um estudo de coorte baseado em registro de mais de 200.000 pacientes com hemorragia intracraniana , incluindo quase 20.000 com HIC associada a anticoagulação, o risco de mortalidade foi menor naqueles que tomam um anticoagulante oral direto (DOAC) do que naqueles que tomam varfarina. As taxas de incapacidade ou dependência na alta também foram menores com DOACs do que com varfarina e semelhantes para DOACs versus sem anticoagulação. Os resultados deste estudo de Xian Y e col. apoiam a visão de que os pacientes que tomam DOACs no momento da HIC podem ter um risco menor de desfecho desfavorável do que aqueles que tomam varfarina.

Conclusão

No cenário da hemorragia intracraniana , o momento do retorno da anticoagulação deve ser individualizada, levando em consideração os riscos de eventos tromboembólicos versus as características do HIC para avaliação dos riscos de expansão do hematoma.

Referências bibliográficas:

• Xian Y, et al. Clinical Characteristics and Outcomes Associated With Oral Anticoagulant Use Among Patients Hospitalized With Intracerebral Hemorrhage. JAMA Netw Open 2021; 4:e2037438. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.37438
• Bower MM, et al. Contemporary Reversal of Oral Anticoagulation in Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2019; 50:529. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023840
• Kuramatsu JB, et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA 2015; 313:824. doi: 10.1001/jama.2015.0846.