IM/ACP 2022: o que há de novo sobre H. pylori?

De 28 a 30 de abril de 2022, está acontecendo o Internal Medicine Meeting (IM 2022) do American College of Physicians. Uma das sessões deste primeiro dia abordou atualizações em gastroenterologia, sendo um dos tópicos as perspectivas futuras de tratamento do H. pylori.

H. pylori

H. pylori é uma bactéria gram-negativa que cursa com infecção crônica da mucosa gástrica, com predomínio em antro, acometendo cerca de 50% da população mundial e 36% da população norte-americana, sendo adquirida predominantemente na infância.

Sempre que houver confirmação dessa infecção, os pacientes devem ser tratados. Contudo, existem grupos de maior risco, entre eles:

• Indivíduos sintomáticos: com doença ulcerosa péptica atual ou prévia, dispepsia e anemia ferropriva sem outras causas associadas;
• Indivíduos com risco elevado: pacientes de áreas endêmicas, contactantes domiciliares de indivíduos com H. pylori;
• Indivíduos com risco aumentado de complicações: presença de linfoma MALT; retirada de câncer gástrico precoce; história familiar de câncer gástrico ou doença ulcerosa péptica; uso crônico de AINEs ou AAS e púrpura trombocitopênica idiopática.

Com o aumento da resistência antimicrobiana, os guidelines vem sugerindo uma recomendação rotineira de avaliação de erradicação com teste após o tratamento, visto que o sucesso da erradicação vem sendo um desafio. Atualmente, existe muita preocupação com o aumento da resistência à claritromicina, que faz parte da terapia tripla padrão. Estima-se que 100 milhões de americanos fizeram uso de macrolídeo nos últimos quatro anos, o que culmina em uma redução do sucesso terapêutico em até 3 a 7 vezes nos regimes contendo claritromicina.

Outra consideração relevante, é a importância da inibição ácida no tratamento do H. pylori. Com o advento dos bloqueadores ácidos competitivos de potássio (PCABs), pesquisadores vêm avaliando suas vantagens em relação aos IBPs nesses casos. Sabe-se que os PCABs têm maior estabilidade em meio ácido, inibição mais forte da bomba de sódio, potássio, ATPase, é menos afetado por mutações no CYP2C19 e apresentam maior tempo de inibição ácida, sendo essa superior a 24h.

Dessa forma, trials vêm sendo realizados para avaliar regimes com essas drogas.

Estudos avaliando tratamentos

Estudos iniciais comparando a terapia dupla de vonoprazan + amoxicilina durante sete dias em comparação com a terapia tripla (vonoprazan, amoxicilina e claritromicina) durante sete dias, sendo o endpoint primário a taxa de erradicação após quatro semanas de tratamento, demonstrou que não houve diferença estatisticamente significativa no sucesso da erradicação do H. pylori entre os esquemas duplo e triplo. Contudo, ao avaliar a resposta do subgrupo de cepas resistentes à claritromicina, houve erradicação significativamente superior no subgrupo de terapia dupla com PCAB em comparação à tripla (92,3% x 76,2%), com p=0,048.

Já em um estudo de fase 3, pacientes foram randomizados em três grupos: terapia dupla com vonoprazan, terapia tripla com vonoprazan e terapia tripla com lanzoprazol durante 14 dias, a fim de avaliar o desfecho primário de sucesso de erradicação após um mês do tratamento. Houve diferença significativamente estatística nos grupos tratados com vonoprazan, evidenciando maior taxa de sucesso terapêuticos nesses indivíduos.

Outro esquema que vem sendo estudado, é o esquema triplo com rifabutina. A rifabutina é apresenta atividade bactericida in vitro contra o H. pylori, boa concentração intracelular e intragástrica e baixa taxa de resistência. Uma metanálise demonstrou taxas de eficácia média de 73% em pacientes com falha terapêutica prévia.

Um outro estudo de fase 3 avaliou a eficácia da terapia tripla com rifabutina + amoxicilina+ omeprazol em pacientes virgens de tratamento com dispepsia + H. pylori positivo, sendo randomizados com um grupo de pacientes recebendo tratamento com amoxicilina + omeprazol. Ao olhar toda população randomizada, o subgrupo de pacientes recebendo terapia tripla com rifabutina obteve taxas de erradicação de 83,8% em comparação com 57,7% do outro subgrupo, com p<0,0001. A eficácia foi de 90% ao avaliar a população com aderência terapêutica confirmada.

Uma metanálise recentemente publicada por Rockass et al comparou diversos esquemas empíricos de primeira linha para o tratamento de H. pylori evidenciando que os mais eficazes, com taxas de sucesso maior que 90%, foram o esquema triplo com vonoprazan e o esquema R – híbrido com IBP + amoxi durante 14 dias associado a claritromicina e metronidazol nos últimos sete dias.

Consensos recentes vêm desencorajando o uso empírico de esquemas com metronidazol, levofloxacina e claritromicina.

Mensagens práticas

A erradicação do H. pylori atualmente é um desafio devido à crescente resistência antimicrobiana. Apesar do aumento da duração do tratamento para 14 dias, é preocupante o aumento da resistência aos macrolídeos. A pandemia trouxe ainda mais banalização da prescrição de macrolídeos, o que pode agravar esse cenário.

Apesar dos efeitos promissores dos PCABs, sabemos que essa medicação apresenta alto custo, limitando muito o seu uso em nossa população. Aliás, o tratamento triplo padrão já apresenta um custo bastante elevado, sendo muitas vezes inacessível à maioria da nossa população.

No Brasil, a resistência às quinolonas também é um fator preocupante, sendo a levofloxacina o antibiótico no esquema de retratamento mais utilizado por aqui.

O último consenso brasileiro de H. pylori foi publicado em 2018 e diante das novas evidências, percebemos a necessidade de novas atualizações e recomendações.

Estamos acompanhando o congresso americano de clínica médica. Fique ligado no Portal PEBMED!