Principais doenças oftalmológicas na infância: Ambliopia

A ambliopia é a redução, geralmente unilateral e, mais raramente, bilateral, da melhor acuidade visual corrigida (BCVA), sem que o paciente apresente alteração anatômica ou estrutural do globo ocular e das vias ópticas. A ambliopia é decorrente de uma falha durante o desenvolvimento neural do sistema visual, devido a um estímulo visual desigual que leva a alterações do sistema córtico-visual.   

É mais frequente em crianças com histórico familiar de ambliopia, prematuros e crianças com atraso no desenvolvimento. 

A perda visual decorrente da ambliopia é reversível quando detectada e corrigida dentro do período crítico de desenvolvimento visual. Por isso, são fundamentais medidas de saúde pública para triagem e detecção precoce da ambliopia e seus fatores de risco.  

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da ambliopia são:  

(1) Estrabismo;  

(2) Anisometropia (> +1.50 DE / > -3.00 DE / > -2.00 DC); 

(3) Alta ametropia (> +4.00 DE / > -5.00 DE / > 2.00 DC); 

(4) Doenças oculares não corrigidas que provocam obstrução do eixo visual. 

 

Etiologia  

Classificação etiológica:  

• Ambliopia estrabísmica

Ocorre no olho desviado da criança com estrabismo. É mais frequente em heterotropias constantes. A ambliopia, nesses casos, desenvolve-se com um mecanismo adaptativo cerebral para evitar a ocorrência de diplopia e confusão visual.   

• Ambliopia anisometrópica

É a forma mais comum de ambliopia. Erros refrativos diferentes entre os olhos provocam imagens desiguais na retina, deixando uma das imagens cronicamente desfocada, geralmente, no olho com maior ametropia.   

• Ambliopia isoametrópica

Altas ametropias, que geralmente são semelhantes nos dois olhos, quando não corrigidas, podem levar a um efeito deletério das imagens retinianas no sistema visual imaturo.

• Ambliopia por privação

É a forma mais grave e difícil de tratamento. É secundária a uma anormalidade ocular que obstrui o eixo visual, como exemplos: catarata congênita, opacidades da córnea e blefaroptose.   

 

Diagnóstico  

A definição de ambliopia adotada pelo Estudo de Doenças Oculares Pediátricas Multiétnicas (MEPEDS) é a mais aceita. Nesse estudo, a ambliopia unilateral é caracterizada por uma diferença de 2 ou mais linhas na melhor acuidade visual corrigida entre os dois olhos, com o olho mais afetado apresentando BCVA de 20/32 ou pior, além da presença de um fator de risco.   

Já ambliopia bilateral foi definida como melhor acuidade visual corrigida diminuída (crianças ≥30 a 47 meses – BCVA <20/50 | crianças ≥48 meses – BCVA <20/40) na presença de alta ametropia bilateral ou com evidência de obstrução do eixo visual de ambos os olhos. 

 Veja mais: Existe associação entre ambliopia e status nutricional em crianças? – Portal Afya

 

Tratamento  

De forma geral o tratamento da ambliopia consiste em: correção da causa da obstrução do eixo visual (nas formas por privação), correção dos erros refrativos e forçar o uso do olho amblíope limitando o uso do olho melhor.  

Em alguns casos, apenas com a correção do erro refrativo, ocorre resolução parcial ou completa da ambliopia, por isso o tratamento oclusivo ou a penalização (como por exemplo atropina 1% ou filtros de Bangerter) devem ocorrer, se necessário, após período de uso dos óculos. O tempo recomendado de oclusão é divergente na literatura, com estudos recentes evidenciando que 2-6 horas de oclusão diária são equivalentes à oclusão durante todo o dia.   

O tempo necessário para a conclusão do tratamento depende de vários fatores, incluindo a gravidade da ambliopia, escolha e intensidade da abordagem terapêutica, adesão ao tratamento e idade do paciente.   

A falta de resposta completa ou parcial ao tratamento ocorre com mais frequência em pacientes com mais de 5 anos. A adesão ao tratamento é fundamental para o sucesso dele, sendo mais importante do que a forma de oclusão/penalização utilizada. Por isso é fundamental acompanhamento e relação médico-familiar para avaliar a necessidade da troca do método de oclusão/penalização utilizado.  

 

Complicações   

A penalização excessiva pode levar a ambliopia do olho originalmente não amblíope. O paciente pode desenvolver estrabismo e alergia ao curativo oclusivo.   

Além disso, 1/3 dos pacientes podem ter recorrência após interrupção do tratamento. É recomendando realizar uma manutenção do regime de oclusão (reduzir a 1-2 horas/dia) ou reduzir a frequência da penalização farmacológica, para evitar a recorrência. A terapia de manutenção deve ser realizada até que a visão seja estabilizada, ou seja, o paciente mantém a melhor acuidade visual corrigida, sem nenhum tratamento, além da correção do erro refrativo.   

Pacientes que finalizaram o tratamento devem ser monitorados de forma periódica até os 8-10 anos de idade. Nos casos em que ocorre a recorrência, deve-se retomar da terapia e, geralmente é possível reestabelecer a melhor acuidade visual atingida com o tratamento inicial.  

 

Conclusão  

A ambliopia é a principal causa de baixa visual unilateral, além disso é a causa mais comum de deficiência visual unilateral em adultos com menos de 60 anos.   

A perda de visão decorrente da ambliopia é prevenível ou reversível com detecção e intervenção oportunas. Portanto, é importante que toda crianças tenha uma avaliação oftalmológica completa idealmente antes de completar 2 anos.  

 

Leia também em Oftalmologia

Acuidade visual em crianças: quando fazer o screening? – Portal Afya

Atropina tópica: Existem efeitos colaterais?  – Portal Afya

Diretriz brasileira para controle da miopia: tratamento disponível no Brasil – Portal Afya