ACP 2023: Insuficiência renal aguda: o que precisamos saber no dia a dia

Na aula apresentada no ACP 2023, o professor Paul Palevsky, da Universidade de Pittsburgh, começou pontuando para nós a dificuldade que é medir a filtração glomerular, principalmente de forma prática e com rapidez. A creatinina sérica, que é o parâmetro mais usado na prática, é sujeito a diversas influências, como maior ou menor secreção sem relação direta com filtração glomerular, como ocorre com diversas medicações. Esse tema já foi, inclusive, abordado pelo Portal PEBMED neste artigo.

Outro aspecto importante é que com algumas medicações, em especial o grupo BRA/iECA e os iSGLT2, pode haver uma perda na filtração glomerular no início do tratamento, sem que isso seja um problema no longo prazo. Ao contrário, ambas as classes estão associadas com preservação da função renal e redução no risco de DRC terminal a longo prazo. Em média, toleramos até 20% de aumento na creatinina (ou queda na TFGe) no início do tratamento.

Se confirmada que há insuficiência renal e que ela é aguda, a próxima etapa é avaliar a volemia. A maioria dos casos ocorre por redução na perfusão renal, o tipo pré-renal de IRA. O exame físico e o sódio urinário são as duas ferramentas mais imediatas e práticas para uso, mas há crescente interesse no ultrassom beira-leito para essa finalidade. Em pacientes sob terapia diurética, a fração de excreção de sódio pode falhar, e a fração de excreção de ureia pode alternativamente ajudar.

Já a IRA pós-renal é mais fácil de avaliar, pois a causa mais comum é obstrução ureteral ou uretral. Doença prostática em homem, disfunções vesicais, litíase e tumor correspondem à maioria dos casos. Um exame de imagem costuma ser suficiente para diagnóstico, com o ultrassom, pela portabilidade e segurança, sendo o mais utilizado de início.

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Na doença renal intrínseca, é importante avaliar o mecanismo, como por exemplo se há sinais de doença glomerular, pelo EAS (hematúria e/ou proteinúria + avaliação dos cilindros!), ou de lesão intersticial, pelo padrão eletrolítico e débito urinário. A necrose tubular aguda por isquemia prolongada, como na sepse, também é bastante comum neste contexto. Outras causas de IRA que devem estar no radar são mieloma, medicações, contraste, hipercalcemia e as doenças microangiopáticas.

Por fim, como a IRA pré-renal é muito comum, o professor abordou a questão do fluido ideal. Ele mostrou que os estudos sugerem benefícios das soluções balanceadas, como Ringer Lactato e Plasmalyte. A salina 0,9% pode ser opção em pacientes com função renal de base normal, sem acidose, com eletrólitos normais e naqueles com TCE, em especial na primeira etapa de reposição volêmica. Já aqueles que precisam de mais de 2L de reposição, que são DRC e/ou apresentam acidose, as soluções balanceadas são a preferência.

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