Radioterapia para câncer de pâncreas: uma diretriz de prática clínica da ASTRO 

O câncer de pâncreas continua sendo uma das doenças mais difíceis de tratar da oncologia, pois mesmo quando parece localizado na imagem, muitas vezes já existe disseminação microscópica e por isso o tratamento sistêmico segue como peça central do tratamento. Ainda assim, o controle local não pode ser ignorado, porque um tumor pancreático que progride na região pode causar dor intensa, sangramento, obstrução duodenal, icterícia, invasão vascular e perda importante de qualidade de vida.

A radioterapia sempre ocupou um lugar controverso nesse cenário. Alguns estudos antigos não mostraram ganho claro de sobrevida, especialmente no câncer de pâncreas localmente avançado. Porém, houve evolução tecnológica e hoje é possível tratar volumes menores, com melhor conformação, controle respiratório, imagem diária, SBRT, radioterapia adaptativa e escalonamento de dose.

Nesse sentido, a diretriz “Radiation Therapy for Pancreatic Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline”, aceita em 22 de julho de 2026 e publicada como journal pre-proof na Practical Radiation Oncology, teve por objetivo atualizar recomendações baseadas em evidência sobre o uso da radioterapia no câncer de pâncreas. O documento aborda doença ressecável, borderline ressecável, localmente avançada, recorrente, metastática, oligometastática, oligoprogressiva e situações paliativas.

O artigo é útil porque coloca a radioterapia dentro de uma linha de cuidado, e não como medida isolada. Em câncer de pâncreas, a decisão precisa envolver oncologia clínica, cirurgia, radio-oncologia, radiologia, endoscopia, nutrição, cuidados paliativos e, quando possível, centros com experiência em tumores pancreáticos.

Como a diretriz foi feita

A ASTRO reuniu uma força-tarefa multidisciplinar com radio-oncologistas, oncologistas clínicos, cirurgião, físico médico, residente e representante de pacientes. A diretriz foi desenvolvida em colaboração com ASCO, ESTRO e Society of Surgical Oncology.

A revisão sistemática buscou estudos em humanos publicados entre 2010 e abril de 2025, com atualização até 16 de junho de 2026. A população-alvo foi composta por adultos com adenocarcinoma ductal pancreático invasivo. Foram incluídos estudos prospectivos, ensaios randomizados, meta-análises de estudos prospectivos, estudos retrospectivos selecionados e estudos dosimétricos com desfechos clínicos validados. Ao final, 166 estudos foram incluídos na revisão.

O documento organizou as recomendações em quatro perguntas principais: quando indicar radioterapia e como sequenciá-la com quimioterapia e cirurgia; quais doses, fracionamentos e volumes devem ser usados; quais técnicas de planejamento e entrega são preferidas; e quando usar radioterapia em recorrência, reirradiação, doença metastática e paliação.

Onde a radioterapia entra na doença não metastática

Na doença ressecável, a diretriz é cautelosa. A quimiorradioterapia pré-operatória é condicionalmente recomendada quando se opta por tratamento pré-operatório. O estudo PREOPANC mostrou melhora de controle locorregional e sobrevida global em 5 anos com quimiorradioterapia pré-operatória, especialmente no grupo borderline. Já o PREOPANC-2 não mostrou diferença de sobrevida entre FOLFIRINOX pré-operatório e quimiorradioterapia baseada em gemcitabina. Portanto, para doença claramente ressecável, ainda há espaço para mais de uma estratégia.

No pós-operatório, a quimiorradioterapia é condicionalmente recomendada em pacientes com linfonodos negativos que não receberam radioterapia antes da cirurgia. Para margens positivas ou linfonodos comprometidos, o documento considera a quimiorradioterapia razoável, embora reconheça limitações dos dados. Na prática, quando o risco de recidiva local é alto, pode fazer sentido reforçar o controle locorregional, desde que o paciente não esteja progredindo sistemicamente.

Na doença borderline ressecável, a recomendação é mais forte. A radioterapia ou quimiorradioterapia pré-operatória é recomendada. Esses tumores encostam ou envolvem vasos importantes, e a cirurgia inicial tem risco maior de margem positiva. A radioterapia pode ajudar a esterilizar a interface tumor-vaso e aumentar a chance de uma ressecção R0.

Na doença localmente avançada, a diretriz recomenda quimiorradioterapia ou radioterapia após quimioterapia multiagente. Ensaios como LAP07 e CONKO-007 não mostraram ganho claro de sobrevida global com quimiorradioterapia convencional, mas demonstraram melhora no controle local. Em uma doença de prognóstico ruim, controle local pode não aparecer como grande ganho de sobrevida em todos os estudos, mas pode evitar complicações muito relevantes para o paciente.

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Dose, fracionamento e o novo papel do escalonamento de dose

Na doença ressecável em tratamento pré-operatório, a opção mais sustentada pelos estudos PREOPANC é 36 Gy em 15 frações com quimioterapia concomitante. A quimiorradioterapia convencional, em torno de 50 a 54 Gy em 25 a 30 frações, também é considerada razoável.

Na doença borderline ressecável, são recomendadas tanto a radioterapia convencional quanto a hipofracionada moderada. SBRT em 33 a 40 Gy em 5 frações é condicionalmente recomendada, e esquemas com escalonamento de dose podem ser considerados em centros capazes de entregar tratamento com segurança.

Na doença localmente avançada, a dose convencional ainda é adequada, mas há evidência emergente favorecendo escalonamento de dose em pacientes selecionados. Entre as opções citadas estão 67, 5 Gy em 15 frações, 75 Gy em 25 frações ou SBRT acima de 40 até 50 Gy em 5 frações.

A diretriz insiste que as restrições dos órgãos de risco devem ser priorizadas mesmo que seja necessário sacrificar cobertura tumoral. Em outras palavras, não vale buscar dose ablativa se o custo for perfuração, sangramento, fístula ou obstrução grave.

Volumes-alvo: tratar só o tumor visível pode ser pouco

Um ponto importante da diretriz é a recomendação de incluir regiões de alto risco para doença microscópica em tratamentos pré-operatórios ou definitivos. Isso inclui margem peritumoral, trajetos neurais extrapancreáticos e cadeias linfonodais regionais.

O câncer de pâncreas tem grande tendência à invasão perineural e recidiva locorregional em áreas previsíveis. Por isso, mirar apenas o tumor visível pode ser insuficiente. A diretriz cita o conceito de “triangle volume”, especialmente para tumores de cabeça e corpo do pâncreas, envolvendo a região anatômica entre tronco celíaco, artéria hepática comum, artéria mesentérica superior e confluência porto-mesentérica.

Técnica: radioterapia pancreática necessita ser precisa de verdade

A diretriz recomenda IMRT ou VMAT em vez de radioterapia conformacional 3D para pacientes com câncer de pâncreas não metastático. Isso se deve à melhor conformação de dose e menor toxicidade gastrointestinal em estudos comparativos.

Também recomenda avaliação individualizada do movimento respiratório com 4D-CT, jejum de pelo menos 2 horas antes da simulação e de cada sessão quando possível, uso de contraste venoso na simulação, imagem diária e controle de movimento respiratório, especialmente quando se usa SBRT ou dose escalada.

Marcadores fiduciais são condicionalmente recomendados em SBRT e em radioterapia hipofracionada com dose escalada. Podem ser omitidos quando a RM ou a TC de alta qualidade permitem boa visualização do tumor. Em tumores de cabeça e colo do pâncreas, stent biliar pode ajudar como referência, mas com cautela, porque pode migrar e não é tão confiável quanto um marcador implantado.

A radioterapia adaptativa recebe destaque. Para SBRT com dose escalada, a ASTRO recomenda radioterapia adaptativa para manter doses seguras nos órgãos de risco e otimizar cobertura tumoral. Se não houver radioterapia adaptativa, o documento sugere que escalonamento com hipofracionamento moderado pode ser uma alternativa mais segura.

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Recorrência, metástases e paliação

Na recidiva locorregional isolada após cirurgia, sem radioterapia prévia, a diretriz recomenda radioterapia ou quimiorradioterapia com intenção definitiva, com ou sem quimioterapia de indução ou consolidação. Quando o paciente já recebeu radioterapia, a reirradiação é apenas condicionalmente recomendada. O intervalo ideal é de pelo menos 6 a 12 meses desde o tratamento anterior, e a decisão deve considerar dose acumulada, anatomia pós-cirúrgica e risco para anastomoses, especialmente após Whipple.

Na doença oligometastática, definida em muitos estudos como até cinco lesões, a radioterapia para metástases e tumor primário é condicionalmente recomendada dentro de discussão multidisciplinar. O estudo EXTEND, fase 2 randomizado, mostrou melhora de sobrevida livre de progressão ao adicionar terapia local ao tratamento sistêmico em doença oligometastática pancreática. Ainda assim, faltam dados sólidos de sobrevida global e qualidade de vida.

Na oligoprogressão, quando poucas lesões crescem enquanto o restante da doença está controlado, a radioterapia também pode ser considerada. O objetivo é atrasar troca de quimioterapia, permitir pausa terapêutica ou controlar uma lesão com risco de complicação.

Na paliação, a recomendação é forte para controle de sintomas como dor e sangramento. Esquemas comuns incluem 30 Gy em 10 frações ou 20 Gy em 5 frações. Para dor relacionada ao plexo celíaco, a diretriz cita radiocirurgia do plexo celíaco, como 25 Gy em fração única, em pacientes selecionados. Mas reforça que esquemas convencionais também podem aliviar dor e que dose escalada não deve ser usada de forma automática.

Limitações

A diretriz é robusta metodologicamente, mas várias recomendações ainda se apoiam em evidência moderada ou baixa. Em câncer de pâncreas, estudos randomizados são difíceis, heterogêneos e frequentemente atravessados por mudanças rápidas na quimioterapia sistêmica.

Outra limitação é que muitos dados sobre escalonamento de dose, SBRT, radioterapia adaptativa, reirradiação, oligometástases e oligoprogressão vêm de estudos fase 2, séries retrospectivas ou consenso de especialistas. São áreas promissoras, mas ainda em consolidação.

Meu nível de confiança é alto para as recomendações gerais de tratamento multidisciplinar, uso de IMRT/VMAT, imagem diária, avaliação do movimento respiratório e radioterapia paliativa para dor ou sangramento. É moderado para radioterapia pré-operatória em doença borderline e localmente avançada. É mais cauteloso para escalonamento de dose, SBRT ablativa, radioterapia adaptativa, reirradiação e doença oligometastática, porque a evidência ainda está amadurecendo.

O que isso muda para a prática no Brasil

No Brasil, a diretriz tem impacto prático, mas precisa ser lida com os pés no chão. O INCA estima 13. 240 novos casos de câncer de pâncreas por ano no triênio 2026-2028. É uma doença menos frequente do que mama, próstata, cólon e reto, mas com alta letalidade e grande demanda por cuidado especializado.

A primeira mensagem para a realidade brasileira é centralização. Câncer de pâncreas não deve ser conduzido de forma fragmentada. A decisão entre cirurgia, quimioterapia, radioterapia, SBRT, reirradiação ou paliação precisa passar por discussão multidisciplinar, idealmente em centros com volume e experiência.

A segunda mensagem é acesso à técnica adequada. Quando a diretriz recomenda IMRT/VMAT, 4D-CT, imagem diária, controle respiratório e radioterapia adaptativa em alguns cenários, ela está dizendo que a segurança depende da estrutura. Fazer dose escalada sem imagem adequada, sem controle de movimento e sem respeito rigoroso às restrições de estômago e duodeno pode trazer mais dano do que benefício.

A terceira mensagem é que radioterapia paliativa deve ser lembrada mais cedo. Muitos pacientes com câncer de pâncreas sofrem com dor, sangramento ou sintomas locais antes de serem encaminhados. Em serviços brasileiros, onde filas e acesso variam muito, organizar fluxos rápidos para paliação pode melhorar qualidade de vida de forma concreta.

Idade, plano de saúde, renda, distância de centros de referência e disponibilidade tecnológica influenciam quem recebe tratamento multimodal. No Brasil, isso é ainda mais evidente. Uma boa incorporação dessas recomendações precisa considerar rede de referência, teleinterconsulta, tumor boards virtuais e encaminhamento precoce.

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Mensagem prática

A mensagem prática do artigo é que a radioterapia no câncer de pâncreas amadureceu. Ela não deve ser vista apenas como “tratamento de fim de linha”, nem como solução universal. Seu valor está na seleção correta.

Na doença borderline ressecável, pode ajudar a aumentar a chance de cirurgia com margem negativa. Na doença localmente avançada, pode melhorar controle local e, em pacientes selecionados, o escalonamento de dose pode trazer benefício adicional. Na recorrência local, pode ser alternativa importante quando ainda há chance de controle duradouro. Na doença oligometastática ou oligoprogressiva, pode ajudar a prolongar controle junto ao tratamento sistêmico. Na paliação, pode aliviar dor e sangramento de forma relevante.

O ponto decisivo é a segurança. Radioterapia pancreática precisa de planejamento preciso, controle de movimento, imagem diária, atenção obsessiva a duodeno, estômago e intestino, e integração com quimioterapia e cirurgia. A técnica precisa ser boa, mas a indicação precisa ser melhor ainda.

Para o oncologista clínico, a diretriz ajuda a formular a pergunta certa no tumor board: este paciente tem doença biologicamente controlada o suficiente para se beneficiar de controle local? Há estrutura técnica para fazer a dose com segurança? A radioterapia vai facilitar cirurgia, evitar complicação local, permitir pausa sistêmica ou aliviar sintomas?