Recomendações da ESTRO/ASTRO para reirradiação no câncer de reto recorrente

O câncer de reto com recidiva local na pelve é um dos cenários mais difíceis da oncologia gastrointestinal, pois o paciente já passou por cirurgia, frequentemente por radioterapia e quimioterapia, e volta a apresentar doença em uma região delicada para novo manejo, seja cirúrgico seja por reirradiação.

A cirurgia radical, muitas vezes com exenteração pélvica, continua sendo a principal chance de controle duradouro quando a recidiva é ressecável, porém conseguir uma margem cirúrgica livre, a chamada ressecção R0, é difícil. A doença pode estar aderida ao sacro, parede pélvica, bexiga, ureteres, nervos e vasos. Nesses casos, a reirradiação pode reduzir o volume tumoral, melhorar a chance de margem negativa e, em alguns pacientes, tornar uma cirurgia potencialmente curativa mais viável. Ao mesmo tempo, o risco não é pequeno, pois uma segunda irradiação pode causar obstrução intestinal, fístula, cistite, fibrose, fratura por insuficiência, dor crônica e comprometimento urinário.

Nesse sentido, o documento “ESTRO recommendations for the use, planning and delivery of reirradiation in locally recurrent rectal cancer – Endorsed by ASTRO”, aceito em junho de 2026 para publicação na revista *Radiotherapy and Oncology*, teve por objetivo criar recomendações práticas para indicar, planejar e administrar quimiorreirradiação em pacientes com câncer de reto localmente recorrente.

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Importância da Diretriz

A recidiva local ocorre em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes após cirurgia curativa para câncer de reto. Apesar de não ser a situação mais frequente, ela tem enorme impacto clínico, porque muitos pacientes apresentam dor pélvica, sangramento, secreção mucosa, fístula, abscessos, obstrução intestinal ou ureteral, linfedema e perda progressiva de qualidade de vida.

A cirurgia ainda é o principal fator associado à maior sobrevida, desde que seja possível retirar toda a doença. O problema é que mais da metade dos pacientes com recidiva local não chega a uma operação curativa. Alguns têm tumor irressecável, outros já desenvolveram metástases, têm comorbidades importantes ou não desejam enfrentar uma cirurgia de grande porte.

É nesse espaço que a reirradiação ganha importância. Ela pode ser usada com três objetivos diferentes: o primeiro é “neoadjuvante”, para aumentar a possibilidade de ressecção R0; o segundo é definitivo, quando não há cirurgia planejada, mas ainda se busca controle local e alívio prolongado de sintomas e o terceiro é paliativo, quando o foco é reduzir dor, sangramento ou obstrução em pacientes com expectativa de vida mais curta.

Como a diretriz foi construída

Os autores realizaram revisão sistemática segundo critérios PRISMA, buscando estudos publicados a partir de 2000. Foram inicialmente identificados mais de 18 mil registros. Depois das etapas de seleção, 163 trabalhos foram considerados relevantes para o tema da reirradiação em recidiva local de câncer de reto; 49 deles compuseram a base principal do documento.

A diretriz procurou responder 14 perguntas práticas. Entre elas estavam indicação, doses, fracionamento, uso de quimioterapia concomitante, técnicas avançadas, delineamento de volumes, avaliação de dose acumulada, imagem diária e limites de órgãos de risco. As recomendações foram graduadas pelo sistema da ASTRO.

O ponto mais importante é que a maior parte das recomendações se apoia em evidência de baixa qualidade ou consenso de especialistas. Existem dois estudos prospectivos fase II e várias séries retrospectivas, mas faltam comparações randomizadas robustas entre esquemas, técnicas e estratégias de reirradiação. Ainda assim, em uma doença rara e complexa como essa, padronizar o mínimo seguro já representa avanço importante.

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Quando considerar reirradiação antes da cirurgia

No cenário neoadjuvante, a intenção é tornar a cirurgia mais completa. O objetivo não é apenas diminuir a lesão na tomografia ou na ressonância, mas sim melhorar a chance de retirar o tumor com margem negativa e reduzir o risco de deixar doença microscópica na pelve.

Os esquemas mais utilizados pela diretriz são três. O primeiro é 30 Gy, em frações diárias de 1, 8 a 2 Gy, com possibilidade de radioterapia intraoperatória complementar em situações selecionadas. O segundo é 40, 8 Gy, em frações de 1, 2 Gy duas vezes ao dia. O terceiro utiliza 30 a 39 Gy, em frações de 1, 5 Gy duas vezes ao dia, também podendo ser associado à radioterapia intraoperatória.

A lógica da hiperfracionação é reduzir a dose por aplicação e permitir reparo de dano subletal nos tecidos normais entre as frações. É uma tentativa de ganhar efeito antitumoral sem aumentar tanto a toxicidade tardia. Na prática, porém, exige que o paciente vá ao serviço duas vezes por dia, o que pode ser pesado, sobretudo para quem mora longe ou já está debilitado.

Quando a cirurgia não é possível

Nem toda recidiva local será operável, pois alguns tumores infiltram estruturas críticas, outros aparecem em pacientes frágeis, e alguns coexistem com doença metastática controlada, mas sem indicação de cirurgia pélvica radical. Nesses casos, a reirradiação definitiva pode ter dois papéis, que seriam prolongar o controle local e aliviar sintomas.

A diretriz considera razoável utilizar os mesmos esquemas de 30 a 40 Gy empregados no cenário neoadjuvante. Em estudos prospectivos, as taxas de resposta objetiva ficaram em torno de 40% a 44%. O alívio sintomático foi ainda mais expressivo, entre 83% e 86% em algumas séries.

Para o paciente com dor pélvica, sangramento, tenesmo, secreção ou sintomas obstrutivos, uma resposta clínica pode ser mais importante do que uma diferença pequena em imagem. Em várias séries, o alívio de sintomas durou em média de seis a doze meses. Para alguém com doença sem possibilidade de cura, ganhar meses com menos dor, menos sangramento e menor necessidade de internação é um desfecho muito relevante.

Nos pacientes paliativos, com pior performance status, sintomas importantes e expectativa de vida inferior a seis meses, a diretriz sugere esquemas mais simples e curtos, como 8 Gy em dose única ou 20 Gy em cinco frações. Nesse contexto, a prioridade é evitar que o tratamento ocupe uma parcela desproporcional do tempo de vida do paciente.

Considerações sobre doses anteriores

Sempre que possível, a equipe deve recuperar o planejamento anterior completo, incluindo tomografia de simulação, estruturas delineadas e distribuição tridimensional de dose. A dose acumulada deve ser convertida para uma dose biologicamente equivalente, geralmente em EQD2 com alfa/beta de 3 Gy para tecidos normais.

Depois da cirurgia, a anatomia pélvica pode ter mudado muito. O intestino pode ocupar uma área que antes não ocupava, a bexiga pode ter outra posição, o sacro pode ter sido parcialmente ressecado e, por isso, somar doses de forma automática, como se dois exames fossem perfeitamente sobreponíveis, pode dar uma falsa sensação de precisão.

A diretriz cita a faixa de 80 a 90 Gy de EQD2 cumulativo como referência frequentemente utilizada em planejamento de reirradiação. Não existe um número mágico abaixo do qual todo tratamento é seguro, nem acima do qual todo tratamento é proibido. O risco depende do órgão, do volume irradiado, da sobreposição entre tratamentos, do intervalo entre as duas radioterapias, da toxicidade já ocorrida e da intenção terapêutica.

Um paciente que fará exenteração pélvica pode aceitar maior dose em estruturas que serão removidas na cirurgia. Já em um paciente sem cirurgia prevista, a preservação de intestino, bexiga e ureteres ganha peso muito maior. O planejamento precisa responder à pergunta certa: o que é mais importante preservar e o que precisa receber dose para que o tratamento tenha sentido? 

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Utilização de técnicas modernas

A diretriz recomenda que toda reirradiação neoadjuvante ou definitiva seja feita com IMRT, VMAT ou técnica inversamente planejada equivalente. Em uma pelve previamente irradiada, campos simples e grandes dificilmente oferecem a conformação necessária para tratar a recidiva e poupar estruturas adjacentes.

A imagem também precisa ser incorporada desde o início. Ressonância e PET podem ajudar a definir o alvo, mas, idealmente, devem ser adquiridos em posição de tratamento, sobre mesa plana, quando se pretende fundi-los ao planejamento. Imagens diagnósticas feitas em posição muito diferente podem induzir erro de registro.

A diretriz recomenda posicionamento supino pela melhor reprodutibilidade em IMRT e terapia de partículas. Também reforça o uso de imagem volumétrica diária, especialmente com cone-beam CT. Em SBRT, isso é obrigatório. Em tratamentos neoadjuvantes ou definitivos convencionais, deve ser fortemente considerado quando há preocupação com órgãos críticos.

SBRT, prótons e íons de carbono

A radioterapia estereotáxica corporal, ou SBRT, pode ser considerada em pacientes muito selecionados. O cenário mais favorável é o de uma a três lesões pequenas, discretas, geralmente menores que 5 cm, sem invasão direta de intestino ou bexiga. A recidiva de parede pélvica lateral é uma das situações mais frequentes.

A SBRT entrega dose alta em poucas frações. Por isso, pode ser útil como alternativa à cirurgia em pacientes sem condição operatória ou que recusam cirurgia. Mas exige alvo bem definido, movimento controlado, imagem diária e, idealmente, estratégias adaptativas quando o intestino está muito próximo.

Prótons e íons de carbono também aparecem como opções condicionais. A principal vantagem teórica dos prótons é reduzir a dose integral no tecido normal. Os íons de carbono acrescentam maior eficácia biológica, algo potencialmente útil em tumores mais radioresistentes. Porém, a diretriz é prudente ao citar que ainda não há estudos comparativos que provem a superioridade clínica dessas modalidades sobre fótons modernos.

Quimioterapia concomitante e tratamento sistêmico

A diretriz recomenda fluoropirimidina concomitante, com capecitabina ou 5-fluorouracil, nos cenários neoadjuvante e definitivo, desde que não haja contraindicação clínica. A justificativa vem principalmente da extrapolação dos estudos de câncer de reto primário, nos quais a radiossensibilização com fluoropirimidina melhora resposta.

Essa recomendação precisa ser individualizada. Pacientes com cardiopatia, insuficiência renal importante, disfunção hepática, fragilidade ou toxicidade prévia relevante podem não tolerar bem o tratamento combinado. Em alguns casos, fazer reirradiação sem quimioterapia pode ser mais seguro e ainda trazer benefício sintomático.

Outras combinações, como FOLFOX concomitante ou imunoterapia associada à reirradiação, ainda são experimentais. Existem estudos em andamento, mas não há evidência suficiente para incorporá-las como rotina. 

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Limitações e pontos de cautela

Quase toda a base científica é formada por estudos retrospectivos, séries de centro único, experiências institucionais e dois estudos da fase II. Há heterogeneidade grande entre pacientes, doses, técnicas, intenção de tratamento, uso de cirurgia e definição de toxicidade.

Não existem comparações robustas entre fracionamento convencional e hiperfracionado. Também não existem restrições universais validadas para intestino, bexiga, ureteres, plexos sacrais e estruturas ósseas em reirradiação pélvica. Isso explica por que muitas recomendações fortes se apoiam em consenso de especialistas, não em evidência de alto nível.

A toxicidade também não deve ser minimizada. Em revisão sistemática com 744 pacientes, as taxas agregadas de eventos agudos graves foram de 11, 7%, e de toxicidades tardias graves, 25, 5%. Obstrução intestinal, fístula, abscesso pélvico, estenose ureteral, cistite e fraturas por insuficiência são os mais prevalentes.

Por isso, a indicação precisa ser discutida caso a caso. Um paciente jovem, com recidiva isolada, boa performance status e possibilidade de cirurgia R0 pode aceitar um risco maior em busca de cura. Já em um paciente idoso, assintomático, com metástases conhecidas e doença pélvica estável, o mesmo risco pode não se justificar.

O que isso agrega para a prática no Brasil

No Brasil, a principal contribuição da diretriz é organizacional. Reirradiação de câncer de reto recidivado não deve ser tratada como procedimento de rotina em qualquer serviço. Ela exige centro com experiência em câncer de reto recorrente, planejamento avançado, capacidade de recuperar tratamentos prévios, equipe de física médica, imagem diária e discussão multidisciplinar real.

Nem todo hospital conseguirá recuperar a distribuição de dose da radioterapia original. Quando isso não for possível, a diretriz recomenda reunir o máximo de informação disponível, como campos antigos, dose total, técnica utilizada, imagens de simulação e descrição do tratamento. A incerteza deve ser reconhecida no planejamento, não escondida.

Também é essencial aproximar oncologia clínica, radio-oncologia, cirurgia colorretal, radiologia, medicina nuclear e cuidados paliativos. O paciente não deve ser encaminhado para radioterapia apenas porque “não há cirurgia”. Às vezes, a reirradiação pode aumentar a chance de cirurgia. Em outros casos, pode controlar dor e sangramento por meses. Em outros, o melhor cuidado será sintomático, com intervenção menos agressiva.

Mensagem prática

Reirradiação em recidiva local de câncer de reto não é tratamento de exceção sem utilidade, nem procedimento automaticamente seguro por causa da tecnologia moderna. É uma ferramenta poderosa, com potencial de aumentar a ressecção R0, prolongar controle pélvico e aliviar sintomas, desde que usada no paciente certo e pelo objetivo certo.

Na prática, o oncologista deve começar por quatro perguntas. A recidiva é ressecável ou pode se tornar ressecável? Qual é a intenção, cura, controle local prolongado ou alívio de sintomas? Que dose e quais órgãos foram irradiados antes? O paciente tem condição clínica e suporte para atravessar um novo tratamento complexo?

Quando a intenção é neoadjuvante, o foco é aumentar a chance de cirurgia R0. Quando a cirurgia não é possível, 30 a 40 Gy com técnica moderna e, quando cabível, fluoropirimidina concomitante podem oferecer resposta e alívio relevante. Quando o paciente tem pior performance status ou prognóstico curto, esquemas paliativos breves costumam ser mais coerentes.

O maior erro seria tratar todos da mesma forma. O que decide é a combinação entre anatomia atual, tratamento anterior, objetivo clínico, potencial cirúrgico, risco de toxicidade e preferência do paciente.